医生变了，从充满使命感到躺平？| NEJM
医生变了，从充满使命感到躺平？| NEJM
医生曾经被视为一个充满使命感的职业，但近年来，随着医疗系统的商业化运营和新冠疫情的影响，一些年轻医生开始质疑医学道德，认为"使命感"是一种迫使他们接受恶劣工作条件的武器。《新英格兰医学杂志》（NEJM）通讯员、哈佛医学院助理教授Lisa Rosenbaum博士探讨了医生职业观的变迁及其背后的原因。
Austin Witt最近刚刚完成杜克大学全科医学住院医生实习。他亲眼目睹了自己的亲人饱受煤矿工作职业病（如间皮瘤）折磨，而且由于担心抗议工作条件会遭到报复，他们不敢寻求更好的工作环境。Witt看到大公司你方唱罢我登场，却很少关注其身后的贫困社区。作为家族中第一代上大学的人，他选择了一条不同于采煤祖辈的职业道路，但他并不愿意将自己的工作描述为"使命"（calling）。他认为，"这个词被用作征服受训者的武器——一种迫使他们接受恶劣工作条件的方式"。
尽管Witt拒绝"行医即使命"这一理念可能源于其特殊经历，但对于工作在我们生活中的角色进行批判性思考的并非只有他一个。随着社会对"以工作为中心"的反思以及医院向公司化运营的转变，曾经带给医生心理满足的牺牲精神越来越多地被"我们只是资本主义车轮上的齿轮"的感觉所取代。特别是对于实习医生来说，这明显就是一份工作而已，行医对他们的苛刻要求正在与水涨船高的美好生活理念发生冲突。
尽管上述考虑可能仅仅是个别人的想法，但这对下一代医生培训以及最终对患者管理产生了巨大影响。我们这一代人有机会通过批判来改善临床医生的生活，并优化我们为之辛苦奋斗的医疗系统；但挫败感也可能诱使我们放弃自己的专业责任，并导致医疗系统进一步破坏。要避免这种恶性循环，必须了解哪些医学之外的力量在重塑人们对工作的态度，以及医学为什么特别容易受到这些评价的影响。
从使命到工作？
新冠疫情引发了一场关于工作意义的全美国对话，但人们的不满情绪早在新冠疫情之前就已出现。《大西洋月刊》（The Atlantic）的Derek Thompson在2019年2月撰文，探讨了美国人近一个世纪以来对待工作的态度，从最早的"工作"到后来的"职业"再到"使命"，并介绍了"工作主义"（workism）——即受过教育的精英阶层普遍认为工作是"个人身份和人生目标的核心"。
Thompson认为，这种将工作神圣化的做法总体上并不可取。他介绍了千禧一代（1981年至1996年出生）的具体情况。尽管婴儿潮一代的父母鼓励千禧一代去寻找充满激情的工作，但他们毕业后却背负着巨额债务，而且就业环境不好，工作也不稳定。他们被迫从事没有成就感的工作，整天疲惫不堪，且敏锐地意识到工作并不一定会带来想象中的回报。
医院的公司化运营似乎已经到了接受批判的时候。曾几何时，医院会在住院医师教育方面大力投入，而且医院和医生双方都致力于为弱势群体服务。但如今，大多数医院的领导层——即使是所谓的非营利性医院——也越来越优先考虑财务上的成功。一些医院更多地将实习医师视为"记忆力差的廉价劳动力"，而不是肩负医学未来的医生。随着教育使命越来越多地从属于企业要务（如提前出院和账单记录），牺牲精神变得不再那么有吸引力。
在疫情影响下，劳动者被剥削的感觉日益强烈，加剧了人们的幻灭感：当受训者工作时间更长、承担巨大个人风险时，其身处科技和金融领域的朋友们却可以居家工作，而且往往可以在危机中大赚一笔。尽管医学培训总是意味着经济上的延迟满足，但疫情导致这种不公平感急剧升高：如果你背负债务，收入只能勉强支付房租；你在Instagram上看到朋友们"居家工作"的异国情调照片，你自己却还要为因罹患新冠而缺勤的同事们顶替重症监护室的值班，你怎么会不质疑自己工作条件的公平性呢？尽管疫情已经过去，但这种不公平感依然存在。一些住院医师认为，将行医称为一种使命，是一种"忍气吞声"的说法。
只要工作主义源于工作应该有意义的信念，医生这一职业仍然承诺可以获得精神满足。但是，对于那些发现这一承诺纯属空洞的人来说，医学从业者比其他职业更加令人失望。对于一些受训者而言，医学是一个"暴力"系统，会激起他们的愤怒，他们描述了广泛存在的不公平现象、对受训者的虐待，以及教职员工不愿正视社会不公的态度。对他们来说，"使命"这个词暗示了一种行医并未赢得的道德优越感。
一位住院医师反问："当人们说医学是一种'使命’时，究竟是什么意思？他们觉得自己感受到什么使命？"
在医学生时期，她就对医疗系统漠视人们的痛苦、不善待边缘化人群以及倾向于对患者做最坏的假设感到沮丧。在医院实习期间，一位监狱患者突然死亡，出于规定，他被铐在床上，与家人断绝联系。他的死让这位医学生质疑医学的本质。她提到我们关注的是生物医学问题，而不是痛苦，她说："我不想成为这种使命的一部分。"
最重要的是，许多规培医师赞同Thompson的观点，即反对用工作来定义自己的身份。正如Witt所解释的那样，"使命"一词中虚假的神圣感诱使人们认为工作是他们生活中最重要的方面。这种说法不仅削弱了生活中许多其他有意义的方面，而且工作可能是一种不稳定的身份来源。例如，Witt的父亲是一名电工，尽管他在工作中表现出色，但在过去的11年中，由于联邦资金的变化无常，他已经失业了8年。Witt说："美国工人在很大程度上是被遗忘的工人。我认为医生也不例外，仅仅是资本主义的齿轮而已。"
躺平
在住院医师培训期间，Witt曾照顾过一位相对年轻的女患者。和许多患者一样，她的保险金额不足，而且罹患多种慢病，意味着她需要服用多种药物。她经常住院，这次因双侧深静脉血栓和肺栓塞入院，出院时带了可用一个月的阿哌沙班。Witt见过许多因保险不足而受苦的患者，因此当患者说药房承诺她可以使用制药公司提供的优惠券从而无需中断抗凝治疗时，他对此持怀疑态度。在接下来的两周里，他在规定的门诊之外为她安排了三次就诊，希望能让她不再住院。
然而，出院30天后，她给Witt发信息说她的阿哌沙班用完了；药房告诉她，再次购买需要750美元，这使她根本负担不起。其他抗凝药物也同样负担不起，Witt于是让她住院，让她转用华法林，因为他知道自己只是在拖延时间。当患者为自己的"麻烦"道歉时，Witt回答说："请不要为我试图帮助你而感恩。如果说有什么问题的话，那就是这个系统让你失望透顶，以至于我连自己的工作都做不好。"
Witt将行医视为工作而非使命，但这显然并没有削弱他为患者不遗余力的意愿。然而，我与在培医师、教育处领导和临床医生的访谈表明，不让工作吞噬生活的努力无意中增加了对医学教育要求的抵触情绪。
几位教育工作者描述了一种普遍存在的"躺平"心态，对教育要求的不耐烦程度与日俱增。一些临床前学生不参加强制性的小组活动，实习生有时拒绝预习。有学生坚持认为，要求他们阅读患者的资料或准备会议违反了值班时间的规定。由于学生们不再参加自愿性教育活动，教师们也退出了这些活动。有时，当教育者处理缺勤问题时，他们会遭到无礼的对待。一位项目主任告诉我，一些住院医师似乎认为他们缺席强制的门诊没什么大不了的。她说："如果是我，一定会感到非常震惊，但他们并不认为这是职业道德问题或错过了学习机会。"
尽管许多教育工作者认识到规范正在发生变化，但很少有人愿意公开发表评论。大多数人要求将他们的真实姓名隐去。许多人担心自己犯了世代相传的谬误——社会学家称之为"现在的孩子"——认为自己所受的训练优于下一代。然而，在承认受训者可能认识到上一代人未能理解的基本界限的同时，也有一种相反的看法，认为思维方式的转变威胁到了职业道德。一位教育学院的院长描述了学生脱离现实世界的感觉。他指出，即使回到课堂，一些学生的行为仍然像在虚拟世界中一样。她说："他们想关掉摄像头，让屏幕一片空白。"她想说："你好，你已经不在Zoom上了。"
作为一名作家，尤其是在这样一个缺乏数据的领域，我最担心的是可能会为了迎合自己的偏见而挑选一些趣闻轶事。但我很难冷静地分析这个话题：作为第三代医生，我在成长过程中观察到，我所爱的人对待行医的态度与其说是一种工作，不如说是一种生活方式。我仍然认为医生这一职业具有神圣性。但我并不认为当前的挑战反映了个别学员缺乏奉献精神或潜力。例如，在参加我们一年一度的心脏病学研究员招聘会时，我总是被受训者的才华和天赋所折服。然而，即使我们面临的挑战更多是文化上的，而不是个人的，问题依然存在：我们所感受到的职场态度转变是真实的吗？
这一问题难以回答。在疫情之后，无数探讨人类思想的文章详细描述了野心的终结以及"躺平"（默默辞职，quiet quitting）的兴起。"躺平"实质上意味着拒绝在工作中超越自我。更广泛的劳动力市场数据也暗示了这些趋势。例如，一项研究显示，在疫情期间，高收入、高学历男性的工作时间相对减少，而这一群体本来就倾向于工作时间最长。研究者猜测，"躺平"现象和对工作与生活平衡的追求可能促成了这些趋势，但因果关系和影响均未确定。部分原因是很难用科学来捕捉的情绪变化。
例如，"默默辞职"对临床医生、实习医生和他们的患者意味着什么？在夜深人静时告诉患者下午4点出结果的CT报告显示可能是转移性癌症，这种做法是否不妥？我认为是的。这种不负责任的态度会缩短患者的寿命吗？不太可能。培训期间养成的工作习惯会影响我们的临床实践吗？当然会。但鉴于影响临床结局的许多因素会随着时间推移而改变，要了解当前工作态度和未来诊疗质量之间的因果关系几乎是不可能的。
大量文献记录了我们对同事工作行为的敏感性。一项研究探讨了在一个班次中加入一名高效员工如何影响杂货店收银员的工作效率。由于顾客经常会从结账缓慢的队伍中更换到其他流动快的队伍，因此引入一名高效员工可能会带来 "免费搭车 "的问题：其他员工可能会减少工作。但研究人员的发现恰恰相反：当引入高效员工时，其他工人的工作效率实际上提高了，但前提是他们能看到该高效员工的队伍。此外，这种效果在那些知道自己会再次与该员工共事的收银员中更为明显。研究人员之一Enrico Moretti告诉我，其根本原因可能是社会压力：收银员在意同伴的看法，不想因为偷懒而受到负面评价。
虽然我非常喜欢住院医师培训，但在整个过程中，我也常常抱怨。写到这里，我不禁惭愧地回想起我四处躲避主任们、试图逃避工作的场景。然而，与此同时，我在本报道中采访的几位资深住院医师描述了强调个人福祉的新规范如何在更大范围内损害职业道德——这与Moretti的研究结果不谋而合。例如，一位学员承认需要"个人"或"心理健康"日，但指出行医的高风险必然会提高申请休假的标准。她回忆说，她曾在重症监护室替一个没病的人值过很长时间的班，这种行为具有传染性，这也影响了她自己申请个人休假的门槛。她说，在少数自私自利者的推动下，结果就是"竞相逐低"。
有人认为我们在很多方面辜负了现在的规培医师，并总结说："我们正在剥夺年轻医生生命的意义。"我曾对此表示怀疑。但随着时间推移，我逐渐认同这类观点，我们需要解决的根本问题就类似于"鸡生蛋还是蛋生鸡"的问题。医学培训是否被剥夺了意义，以至于人们唯一自然而然的反应就是将其视为一份工作？或者说，当你把行医当作一份工作时，它是否就变成了一份工作？
我们为谁服务
当我询问Witt，他对患者的承诺与那些将行医视为使命的人有何不同时，他向我讲述了他祖父的故事。他的祖父是田纳西州东部的一名工会电工，在他三十多岁时，他所在的一家能源生产厂的大型机器发生了爆炸。另一名电工被困在工厂内，Witt的祖父毫不犹豫地冲进火海去救他。虽然两人最终都脱险，但Witt的祖父却吸入了大量浓烟。Witt并未大谈特谈祖父的英雄行为，而是强调指出，如果他祖父死了，那对于田纳西州东部的能源生产来说，事情也许并不会有太大不同。对于公司来说，祖父的生命是可以牺牲的。在Witt看来，他的祖父之所以冲进火场，并非因为这是他的工作，也不是因为他感到自己被"使命召唤"去做一名电工，而是"因为有人需要帮助"。
Witt对自己作为医生的角色也有类似看法。他说："即使我被闪电击中，整个医学界还是会一如既往地疯狂运转。" Witt的责任感与他祖父一样，与对医院的忠诚或雇佣条件无关。他指出，比方说，在他身边有许多人在火灾中需要帮助。他说："我的承诺是对那些人的，而不是对那些压制我们的医院的。"
Witt对医院的不信任感和他对患者承诺之间的矛盾反映了一种道德困境。医学道德似乎出现了腐烂迹象，尤其是对于高度关注制度性错误的一代人来说。然而，如果我们应对体制性错误的方式是将医学从我们的核心转为边缘，那么我们的患者可能会遭受更大的痛苦。医生这一职业曾经被认为是值得做出牺牲的，因为人命关天。尽管我们的体制改变了我们的工作性质，但并没有改变患者的利害关系。认为"现在不如过去"可能只是一种老套的世代偏见。然而，自动否定这种怀旧情绪也可能会走向同样有问题的极端：认为过去的一切都不值得留恋。我认为医学界并非如此。
我们这一代人是在每周工作80小时这一制度行将终结之际接受培训的，我们的一些上级医生认为我们永远达不到他们的标准。我知道他们的观点，因为他们公开并激烈地表达了这些观点。今天代际关系紧张的不同之处在于，公开讨论我们所面临的教育挑战变得更加困难。实际上，正是这种沉默吸引了我关注这个话题。我明白，医生对工作的信念是个人的；行医是工作还是使命，没有"正确"的答案。我不完全理解的是，在写这篇文章时，我为什么会感到害怕说出自己的真实想法。为什么认为受训者和医生所做的牺牲是值得的这种想法会越来越成为禁忌？
参考文献
- Rosenbaum L. On calling - From privileged professionals to cogs of capitalism? N Engl J Med 2024;390:471-5.
2.Albin RL. On calling. N Engl J Med 2024;390:1444.