【5分钟速查】醛固酮

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醛固酮是盐皮质激素家族中的类固醇激素，对维持血管内容量及钠平衡起着至关重要的作用。本文将从醛固酮的概述、生理作用、解剖位置、病因病理、围手术期管理等多个方面进行详细介绍。

醛固酮

概述

• 醛固酮是盐皮质激素家族中的类固醇激素，对维持血管内容量及钠平衡起着至关重要的作用。
• 醛固酮是由肾上腺皮质球状带分泌和合成的，与低血容量、肾灌注减少、高血压和酸中毒有关。
• 疾病状态包括Addison病（醛固酮减少症）和 Conn综合征（醛固酮增多症）。

生理

• 醛固酮是胆固醇在肾上腺皮质内由细胞色素酶P450家族催化合成的。它是类固醇激素，通过与细胞内胞质受体结合发挥作用。这个复合物进入细胞核，促进DNA转录，生成蛋白质，最终介导醛固酮的作用。
• 肾素-血管紧张素系统（RAS）调节：
• 血容量降低继发减少肾灌注压。
• 肾素由入球小动脉旁肾小球旁细胞分泌，对肾灌注压降低应答。
• 肾素催化血浆中血管紧张素原转化为血管紧张素I。
• 血管紧张素转化酶（ACE）主要在肺内催化血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ激活醛固酮的合成与分泌。
• 促肾上腺皮质激素（ACTH）：醛固酮被ACTH调控（由垂体前部分泌）。
• 醛固酮调节容量和血压通过：结合位于肾单位主要细胞上的盐皮质受体。上调钠/钾通道从而影响远曲小管和集合管对钠的重吸收和钾的分泌。净效应是恢复血管内容量和血压。
• 作用于远曲小管末端和集合管a内层细胞，肾泌氢功能增加。

解剖

• 醛固酮是由肾上腺皮质球状带产生的。肾上腺是由分泌儿茶酚胺类的内髓质和分3个组织学区域的外皮质组成的。从外到内分别为：
• 最外层球状带，产生醛固酮。
• 下面是束状带，产生糖皮质激素。
• 皮质的最内层是透明层，产生雄激素。

病因/病理生理

• 原发性醛固酮不足（Addison病）--醛固酮减少：最常见的原因是肾上腺皮质自身免疫破坏，造成急性肾上腺危象。其他原因造成醛固酮不足包括肾上腺转移疾病、肾上腺出血、肾上腺感染（结核、HIV机会感染、真菌感染）和淀粉样浸润。
• 表现为ACTH增加，而糖皮质激素和盐皮质激素减少。
• 临床表现和肾上腺皮质激素缺乏相关。低血糖是由于皮质醇缺乏引起的。低血压、高钾血症、代谢性酸中毒和容量浓缩是由醛固酮缺乏引起的。ACTH增多引起皮肤色素沉着。其他体征和症状包括虚弱、疲劳、嗜睡、厌食、恶心、腹痛、氮质血症、高钙血症、抽搐、高热和晕厥。
• 治疗：糖皮质激素（氢化可的松、泼尼松、泼尼龙）和盐皮质激素（氟氢可的松）替代治疗。
• 继发性肾上腺皮质功能不足是由ACTH分泌不足引起的，主要造成糖皮质激素不足。盐皮质激素不足也可见，但程度较轻。
• 继发性肾上腺皮质功能不足最常见的病因是糖皮质激素治疗突然戒断反应。其他因素包括垂体瘤、垂体手术或者放射、产后垂体功能减退和垂体肉瘤浸润。
• 长期糖皮质治疗抑制下丘脑和垂体前叶使促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和ACTH降低。降低的CRH和ACTH造成束状带萎缩，形成糖皮质缺乏。当患者处于生理应激状态下，不能很快地产生皮质醇最终形成肾上腺皮质激素缺乏。
• 原发性醛固酮增多症是由醛固酮分泌肿瘤引起的。
• Conn综合征（分泌醛固酮的肾上腺腺瘤）是最常见病因。双侧肾上腺皮质增生不多见。
• 表现为高血压、低钾血症、代谢性碱中毒和低肾素。其他症状和体征包括抽搐、多尿和尿液不能浓缩。
• 原发性醛固酮增多症患者中有0.5%-1%合并高血压。
• 治疗：药物治疗使用螺内酯（醛固酮受体拮抗剂），外科肾上腺切除术。

围手术期相关

• 醛固酮不足：
• 肾上腺皮质功能不全的患者应当继统使用盐皮质激素和糖皮质激素替代治疗直至手术当天。醛固酮分泌不足的显著临床表现包括高钾血症、低钠血症、酸中毒和心肌传导减弱。注射盐皮质激索（氟氢可的松0.05~0.1mg/d）可以在围手木期使用。剂量必须小心滴定以避免高血压。
• 另外围手术期应激剂量的糖皮质激素也有必要使用，因为患者自身不能产生足够的量来应对应激反应。传统推荐氢化可的松200 mg/(70 kg·d)。但是，小剂量100 mg(70kg·d)也被成功使用。
• 围手术期氢化可的松的剂量基于操作引起的应激反应、创伤的程度和麻醉深度。
• 醛固酮增多：
• 择期手术患者由于肾上腺皮质功能障碍应当优化方案。术前心电图、血糖和血清电解质（特别是钠和钾）应当检查。容量状态和血压也应当检查。
• 原发性醛固酮增多症（Conn 综合征）的者应当怀疑并发高血压和低钾血症、严重的难治性高血压、肾上腺偶发瘤或者年轻时期发病的高血压。
• 降压药（如螺内酯）应当维持至手术当天。仔细的术前心脏评估很重要，因为这些患者心脏并发症多。血清钠特别是血清钾的含量术前务必检查，低钾血症很常见。严重钾血症的患者术前接受钾剂治疗。

临床要点

• 肾上腺皮质功能不全的患者盐皮质激素和糖皮质激素都缺乏。氢化可的松可以激活糖皮质激素和盐皮质激素，是治疗肾上皮质激素功能不全的理想替代品。
• 醛固酮不足的患者应当使用氟氢可的松直到手术当天。低钾血症酸中毒或者低容量术前应当纠正。术前必须补充盐皮激素（氟氢可的松0.05~0.1mg/d）。剂量须严格掌控以防高血压。
• 原发性醛固酮增多症（Conn综合征）应高度怀疑合并的高血压和低钾血症、严重的难治性高血压、肾上腺偶发瘤和高血压或年轻发病的高血压。

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