一文掌握蛛网膜下腔出血的诊断、评估与治疗！

一文掌握蛛网膜下腔出血的诊断、评估与治疗！

蛛网膜下腔出血（SAH）是一种严重的脑血管疾病，其特点是发病急、病情重，需要及时诊断和治疗。本文将为您详细介绍SAH的诊断方法、严重程度评估以及全面的治疗方案，帮助您更好地了解这一疾病。

在神经医学领域中，蛛网膜下腔出血（SAH）作为一种严重且复杂的脑血管疾病，一直备受关注。SAH多为突然起病，以数秒或数分钟速度发生的头痛是常见的起病方式，可能给患者带来极大的生命威胁。

一、什么是蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。该疾病属于常见的出血性脑血管病，多合并复杂严重的并发症，往往导致神经功能缺损残留，严重影响生活质量。

二、蛛网膜下腔出血的诊断

根据突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及头颅CT相应改变，可诊断为蛛网膜下腔出血。头颅CT平扫是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法。如果CT未发现异常或没有条件进行CT检查，可根据临床表现结合腰穿脑脊液呈均匀一致血性、压力增高等特点，考虑蛛网膜下腔出血。

SAH病因诊断的首选检查方法为CTA（CT血管造影）。无法进行此项检查者，可依次选用增强MRA（磁共振血管成像）、3D-TOF-MRA（三维时空飞跃法磁共振血管成像）检查。DSA可作为探查SAH患者病因诊断的“金标准”，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或评估手术。

三、蛛网膜下腔出血的严重程度评估

评价SAH严重程度及预后的工具主要有Hess-Hunt分级（表1）、WFNS分级（表2）[1]。基于影像学检查结果，还可进一步进行Fisher分级（表3）、改良Fisher分级（表4）。

四、蛛网膜下腔出血的治疗

医疗机构的学科配置及转运

SAH患者应尽可能到处理经验丰富的卒中中心救治，可减少患者的死亡率。

在初级卒中中心诊断为SAH且怀疑合并动脉瘤的患者，若Hess-Hunt分级3级或WFNS分级Ⅳ～Ⅴ级以上，应积极转运至就近具有手术和（或）介入条件的高级卒中中心针对病因治疗。对于轻症患者（WFNS分级Ⅲ级以下），可考虑多学科配置的卒中团队诊疗模式。

监护和对症治疗

血压方面，保持收缩压小于160mmHg，并维持平稳。血压小于130mmHg可能有害[1]。推荐静脉予以尼卡地平等钙通道阻滞剂或拉贝洛尔等β受体拮抗剂，维持恰当的血压水平。保持排便通畅，避免用力及过度搬动重物，可能减少血压波动。

血糖方面，SAH患者发生高血糖，与预后不良及死亡率增加相关。严格控制血糖并不会改变最终结局，应避免低血糖。

此外，应积极预防血管痉挛及再发出血，对于剧烈头痛的患者应该积极对症治疗。

预防再出血及止血治疗

1、手术或介入治疗

大部分破裂动脉瘤患者，应尽早通过介入治疗或开颅手术对动脉瘤进行干预，以降低再出血风险。同时适合介入治疗和开颅手术治疗的动脉瘤患者，有条件者可首选介入治疗。尤其是年龄大于70岁、Hess-Hunt分级为4～5级的患者，应首选介入治疗[1]。

对于年轻、血肿占位效应明显且颅内压增高的患者，若累及大脑中动脉、胼周动脉，或瘤体发出分支血管的动脉瘤，可进行开颅手术治疗。

2、药物治疗

如果患者有显著的再出血风险，又不可避免地需延迟动脉瘤闭塞治疗，且无绝对禁忌证，可应用氨甲环酸或氨基己酸进行短期治疗，以降低SAH再出血的风险。

另外，抗纤维蛋白溶解药物虽能降低动脉瘤性SAH再出血的风险，却不能提高患者的整体预后。不推荐对已经进行动脉瘤外科夹闭或介入填塞的患者，使用抗纤维蛋白溶解药物。

并发症管理

1、颅内压增高、脑积水及继发性认知障碍

存在颅内压增高，可使用甘露醇、高渗盐水等渗透性脱水剂治疗。

存在意识障碍且影像学证实急性脑室积水，应及时进行脑室外引流治疗、实施腰椎穿刺抽取脑脊液、持续腰大池引流治疗。

2、脑血管痉挛与迟发性脑梗死

推荐入院后早期口服或静脉应用尼莫地平。对于发生脑血管痉挛的患者，还可考虑使用法舒地尔替代尼莫地平，因为前者的治疗效果可能要优于后者。

克拉生坦可以显著降低脑血管痉挛的发生率，但使用时需关注其发生肺部并发症、贫血、低血压等不良反应的风险。

对于脑血管痉挛高危人群，可考虑在常规治疗基础上加用替拉扎特。

疑似血管痉挛发生时，尽早开展血管内治疗可能是有益的，包括动脉内药物治疗及球囊血管成形术，可减少迟发性脑梗死发生，改善临床预后；对于严重的脑血管痉挛，考虑采用球囊血管成形术。

使用他汀类药物对预防迟发性脑梗死具有显著疗效，推荐早期应用。对于迟发性脑梗死发生或进展的预防，不推荐常规使用拟交感神经药物诱导血压升高。

硫酸镁、西洛他唑、依达拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奥扎格雷钠、前列地尔等药物，也可用于脑血管痉挛及迟发性脑梗死的预防和治疗。

此外，腰椎穿刺大量脑脊液置换，可以显著降低患者迟发性脑血管痉挛及迟发性脑梗死的发生率，并改善已发生脑血管痉挛患者的治疗效果。注意，在脑血管痉挛及迟发性脑梗死的预防和治疗方面，持续腰大池引流较腰椎穿刺脑脊液置换更优。

3、SAH继发癫痫

对于合并动脉瘤的SAH患者，如果存在癫痫高危因素，包括外侧裂出血或凸面SAH等，在没有相关禁忌证的情况下，可选择介入栓塞治疗，不推荐手术夹闭动脉瘤。

对于SAH继发癫痫患者，可考虑长时间抗癫痫预防治疗。注意，不推荐常规预防性应用抗癫痫药物，可能会增加脑血管痉挛、迟发性脑梗死及神经功能恶化的发生率。

4、其他

SAH患者发生肺炎，与预后不良及死亡率增加相关。通常高龄、癫痫持续状态、临床分级较重、需要呼吸机辅助通气的患者，发生肺炎的风险较高。在没有禁忌证的情况下，推荐预防性抗生素治疗。

SAH患者易发生无症状深静脉血栓风险，且与预后不良及住院时间延长相关。通常男性、长期卧床、重症SAH及合并动脉瘤手术的SAH患者，发生深静脉血栓的风险较高。在没有禁忌证的情况下，推荐予以皮下或静脉肝素预防性抗凝治疗。

应注意，不推荐常规应用提高血容量、升高血压和血液稀释疗法。对于合并顽固性低钠血症、抗利尿激素分泌失调综合征/脑性耗盐综合征的患者，需进行中心静脉监测、缓慢补钠、限制补液量。

结语

蛛网膜下腔出血的患者病死率较高。影响患者预后的因素包括首次出血后的神经功能状态（如意识水平）、高龄、动脉瘤部位和大小、既往有高血压病史、入院收缩压高、过量饮酒、出血量、脑水肿、迟发性神经功能恶化等。虽然蛛网膜下腔出血病情紧急，但并非无法应对。通过及时的医疗干预和患者的积极配合，有望取得良好的治疗效果。让我们共同面对挑战，守护生命健康。

参考文献

[1]程忻,仲伟逸,董漪,等.中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第6章蛛网膜下腔出血临床管理推荐意见[J].中国卒中杂志,2023,18(09):1024-1029.

[2]王伟,罗本燕,等.神经病学（第4版）.北京：人民卫生出版社，2023.6