医院医保结算清单管理攻略：多部门协作下的最佳实践

医院医保结算清单管理攻略：多部门协作下的最佳实践

大家都知道，在DRG&DIP付费体系下，医保结算清单关系到医院的经济命脉和运营管理，因此，医院必须下大力气把医保结算清单做好做准。

那么医保结算清单到底有哪个部门来负责呢？回答这个问题之前，我们先看一张图：

医保与医疗机构的结算过程

1. 住院患者在出院的时候，医院提交住院信息和费用明细给医保经办系统，医保经办系统给出结算结果并返回给医院。（医院跟患者之间是按项目结算的方式）
2. 医院在每个月的7号或10号（每个地方要求不一样）上传上月度的患者住院结算清单到DRG/DIP系统，DRG/DIP系统从医保经办系统获取KC21、KC22以及KC24数据（主要是KC21和KC24，KC22主要用于数据核对）
3. 医保经办系统根据DRG/DIP系统返回的分组结算结果，跟医院进行按DRG/DIP结算。

从上图可知，医保与医院就是按照结算清单进行DRG和DIP的分组和结算，因此结算清单非常重要。

前面提到过，结算清单的组成由基本信息、病案首页、收费单据以及其他等内容组合而成的一个主题。那么在现有的医院科室设置下，到底由哪个部门或科室来负责呢？一般情况下有以下几种论调：

1. 病案人员：因为结算清单普遍被认为是病案首页转换而来的，因此只能病案人员来负责提交；
2. 医保办人员：这是个医保政策和结算相关，肯定是医保办人员来负责提交；
3. 很少有人认为是临床医生或者医务处人员负责，因为这个跟他们业务貌似不相干。

到底由哪个科室负责，或者说谁负责更好呢？

个人认为结算清单不是由现有科室体系下的某一个科室能够完成的，而是需要不同科室人员协作（虚拟团队）才能完成的工作，或者说，未来可能会新成立一个专门的科室来负责本项工作。因为病案编码员熟悉编码工作，对临床和医保政策不熟悉；临床医生只提供医疗服务，做好诊断和手术，对编码和医保业务不懂；医保办只是了解相关政策，相关业务也不熟悉；医务处大部分从事卫生管理的，不太懂临床。因此组合起来在当下是一个不错的选择，只需要大家分工协作，做好份内工作即可完成结算清单的编制。

具体怎么分工怎么协作呢？

1. 临床医生首先要填写医保结算清单的基本信息、诊疗信息等，尤其是诊断和手术操作类必须符合临床诊疗服务
2. 病案编码员，根据医保版编码进行映射和核对，保障编码无误，并且在审核清单的时候，对于明显错误的要通过消息总线反馈到临床医生，临床医生根据反馈信息进行核对和确认
3. 医保办人员，根据医保规则（必填项、编码规范、手术和诊断是否相符、…）进行核查核对，发现问题反馈到消息总线，并通知临床医生或病案编码员知晓，并审核确认。
4. 三方都无疑问的情况下，一个完整的结算清单就生成了。

当然，最终的出口是在医保办人员这边，因此这边是最重要的一个环节，迫于对临床业务、编码业务不了解，因此需要临床医生和编码员尽力配合。当然了这件事情涉及到多部门，需要医务处或者主管副院长进行统一安排和指导。

不能由于结算清单的问题导致医院结算费用减少或违规，医院务必重视！

本文原文来自盖伦医管中心