什么样的肺结节需要定期随访？

什么样的肺结节需要定期随访？

随着计算机断层扫描（CT）技术的广泛应用，越来越多的人在体检过程中意外检测到肺部的"不速之客"——肺结节，引发广泛的焦虑与困惑。在本系列肺结节课程中，北京肿瘤医院黄淼医生将以其专业医生的视角，为我们揭开肺结节的神秘面纱，为公众提供科学的认知与指导。

专家介绍
黄淼
北京大学临床医学博士
北京肿瘤医院胸外科主治医师
北京癌症防治协会科普教育专委会秘书长
北京抗癌协会早癌筛查专委会青委
中德医学协会循证医学专委会常委
北京胸外科青年医师演讲比赛第一名
iHope青年医生演说汇全国总决赛第一名
抖音20w+粉丝科普达人
BTV《我是大医生》嘉宾主持人

肺结节的定期随访怎么做？什么样的结节需要消炎？什么样的结节需要随访？为什么需要随访？咱们今天就把这些问题一网打尽。

我们先来看第一个病例。这是一位40岁的中年男性，山西的一个煤老板，因为心前区不舒服，在当地做了一个胸部CT检查，结果在他的右肺下叶，发现一个实性结节，直径1.5cm。当地的影像科大夫非常不客气地写了一个：肺癌可能性大。

火急火燎的跑来北京，找我们做手术。我们给他复查了一个CT，才1周的时间，结节就明显增大，长到了1.8cm。病人一看肿瘤长这么快，更加不淡定了。但我们总觉得，这个结节即便是恶性的，也不应该长这么快啊。我在第11节课里面讲过，实性肺结节的体积倍增时间是149天，那么从1.5cm长到1.8cm，至少也得3、4个月的时间。事出反常必有妖，肺癌的诊断恐怕言之尚早。

因此，我们苦口婆心地建议患者先吃两周消炎药，观察随访一段时间再说。2周之后，病人再次复查CT，同样的位置，什么也没看见，结节去哪呢？答案显而易见，结节消失了！病人喜极而泣，不用做手术了，写好的遗嘱也撕掉了。而且，病人心前区的不舒服也缓解了，这进一步说明，这个结节，就是一个肺炎！

什么样的结节需要消炎？

这就是为什么有些病人肺上发现一个结节，我们会建议他先去消炎，目的就是用一种简单的方法，先排除掉最常见的情况，毕竟肺炎的发病率要比肺癌高得多。这两个病人也是，左边吃的莫西沙星，右边吃的三代头孢，2周的时间，结节就缩小了。门诊经常能碰到这样的患者，忧心忡忡来看病，高高兴兴回家去。

再来看文献的报道，有人回顾了293例肺结节，经过系统性的消炎治疗，19%的结节会在治疗后缩小，14%的结节完全消失，加起来有33%的患者从消炎治疗中获益。而且即便不吃消炎药，只需要观察一段时间，也有27%的结节缩小甚至消失，因为很多人本身就有足够强的免疫力，可以对抗局部的肺炎，就比如很多人得了感冒，不吃药自己也能扛过去一样。大家想一想，如果这1/3的病人，一发现结节就着急忙慌做手术，最后切下来是肺炎，是不是太不值当了，毕竟肺组织切完是不能再生的。那有人会担心，既然肺结节有1/3的可能性是肺炎，那还有2/3怎么办？随访不会耽误病情吗？的确存在这样的顾虑。

什么样的结节需要随访？

肺部实性结节建议2~4周短期随访

对于实性结节，我们通常会建议患者短期随访，观察2周到1个月的时间，因为绝大多数的肺癌，观察1个月左右的时间是不会有明显变化的，不会延误治疗时机。对于不愿意随访的患者，我们只能建议病人做穿刺活检。那临床上有没有长得特别快的肺癌呢？我们再来看一个案例。

46岁的王先生，1个月前因为重感冒，发烧39度，去医院做了一个胸部CT，在左肺上叶发现了一个不规则的实性结节。发热门诊的大夫给他开了口服消炎药，让他一个月后复查。出乎意料的是，一个月的时间，肺上的结节从1cm增大到2cm。这个结节会是肺癌吗？王先生找我们做了手术。

我们看一下病理结果。这是手术当中的快速病理，居然报了一个：胆囊癌转移！这个结果让我们也很纳闷，因为王先生在住院的时候并没有提到自己有胆囊癌的病史，但是在9年前确实做过一次胆囊切除手术，当时是因为胆囊息肉，胆囊切除没两天就出院了，他自己也没当回事。后来我们追问了王先生的爱人，他爱人还比较仔细的，当年取了病理报告，知道是胆囊癌，但因为非常早期，就一直没告诉王先生。

我们让她把2011年手术之后的病理切片借过来会诊，再好好比对一下，结果当时确实是胆囊癌，这才匹配上了。

回过头再看一遍王先生的片子，当我们看到一个实性结节长得特别快，我们大夫心里都会留一个心眼，这不一定是肺癌，肺癌一般是缓慢增长的，而快速增长的结节，要警惕肺炎啊、肺结核啊，以及转移癌之类的。这就是实性结节短期随访的意义，让子弹先飞一会儿，没坏处。

肺部磨玻璃结节建议随访3个月以上

磨玻璃结节就更需要随访了，有时候它的生长速度会慢到你怀疑人生。这是一位63岁的阿姨，2012年5月份的时候，由于体检发现CEA升高，去查了一个胸部CT，结果在左肺上叶查出来一个直径4毫米的磨玻璃结节。

之后定期观察随访，每半年到1年左右的时间，复查一次CT，这个小结节一直在非常缓慢的增长，平均1年长1毫米。其实到16年的时候，结节已经长到8毫米了，但是这位阿姨自己不愿意手术，觉得长得太慢了，想再观察看看。

但是到20年再次复查CT的时候发现，结节的密度增大了，实性成分有所增多，感觉这个结节已经有点“不安分”了，因此就建议她不再等了。

最终手术切下来的确是一个早期肺腺癌，淋巴结没有转移，虽然直径超过1cm了，但是贴壁样生长为主的肺腺癌属于高分化，我们上节课讲过，这样的病灶切完是几乎不会复发的。

虽然看上去晚切了4年，但是这4年里，病人不需要经历肺切除术后的频繁咳嗽和刀口疼痛，在不影响生存时间的情况下，生存质量得到了最大保证。

肺部磨玻璃结节即便是肺癌，恶性程度通常较低，对于初次发现的磨玻璃结节，任何一个医学指南给出的建议，都是至少观察3个月以上，至于观察到什么时候终止，下节课我会专门去讲。

肺部多发结节更应该随访观察

现在很多医院都普及了薄层CT，看得越来越细了，一半以上的肺结节病友都不止一个结节，那像这种多发性肺结节怎么办？我们再来看一个案例。69岁唐奶奶，2年前体检发现双肺多发磨玻璃结节，最大的位于左肺上叶，直径8mm，右边还有2个小的，直径分别为6mm和3mm。唐奶奶很着急，她找到我们，想把这些结节全部切掉，但是又担心切完之后，肺组织剩不了太多，会影响呼吸。在我们的劝说下，唐奶奶接受了肺里有结节的现实，并且在门诊定期观察随访，每半年做一次胸部CT，结节一直很稳定。

观察到2年半的时候，发现左肺上叶的结节比之前有所增大，右肺的两个小结节跟原来相比没有明显变化。

秉着谁动就切谁的原则，我们建议她先把左肺上叶的结节处理掉，理由很简单，磨玻璃结节有所长大，提示可能开始癌变了。果不其然，做完手术之后，病理是一个早期腺癌。对于这种多发磨玻璃结节，如果上来就贸然做手术，很有可能没有切到真正该切的病灶，等到其它病灶再长起来，再去处理就非常被动了，因为剩下的肺组织已经不多了。

所以，对于双肺多发结节，更应该随访，观察一段时间，谁长大了，就切谁！

总结

好了，总结一下今天这期课程的内容。什么样的肺结节随访？

第一， 肺部实性结节建议2~4个星期的短期随访，不除外肺炎的病灶建议经验性抗感染治疗一段时间，有1/3的结节通过口服消炎药就可以缩小甚至消失；

第二， 肺部磨玻璃结节建议至少随访3个月以上，持续的磨玻璃如果达到一定的大小，或者在随访过程中有所增大，再考虑手术治疗，完全来得及；

第三， 多发性肺结节更应该观察随访，根据每个结节的增长快慢，来决定是否需要手术，以及手术策略。

总之，发现肺结节千万别着急，让子弹先飞一会儿，既可以让那些冒充妖魔鬼怪的结节露出马脚，又可以搞清楚结节的发展趋势，知己知彼，方能百战不殆。