重磅！2024 KDIGO 慢性肾脏病指南发布，更新要点一览

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2024年3月13日，改善全球预后（KDIGO）组织发布了新版慢性肾脏病（CKD）评估与管理临床实践指南，这是继2012年版指南发布后的首次重大更新。新版指南基于近年来大量循证医学证据，对CKD的评估、风险预测、治疗管理、药物监管以及最佳护理模式等方面进行了全面更新。本文将详细解读指南的主要更新要点。

CKD评估

CKD定义

新版指南保持了与2012版一致的CKD定义：肾脏结构或功能的异常，持续超过3个月，对健康有影响。

实践要点

• 实践要点1.1.3.3：如果CKD被认为可能是由于其他临床指标的存在，则考虑首次出现肾小球滤过率（GFR）下降或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）升高起始CKD的治疗。
• 实践要点1.1.1.1：使用尿白蛋白测量和肾小球滤过率（GFR）评估来检测CKD风险人群。
• 实践要点1.1.1.2：在偶然检测到白蛋白/肌酐比值（ACR）升高、血尿或低估计肾小球滤过率（eGFR）后，重复以确认存在CKD。

CKD病因评估

新增推荐使用肾脏活检确定病因：

• 推荐 1.1.4.1：我们建议在临床适当时将肾活检作为一种可接受的、安全的诊断性检测，以评估病因和指导治疗决策（2D）。

GFR评估

强调使用eGFRcr和eGFRcr-cys评估GFR：

• 推荐1.1.2.1：对于有CKD风险的成年人，我们推荐使用基于肌酐的估计肾小球滤过率（eGFRcr）。如胱抑素C可用，则应根据肌酐和胱抑素C的组合（基于肌酐和胱抑素C的估计肾小球滤过率[eGFRcr-cys]）来评估GFR类别（1B）。

图1: 使用初步测试和支持性测试评估GFR的方法

即时检测(POCT)

新增POCT用于CKD检测：

• 推荐1.4.1：我们建议在实验室检测条件有限或可以提供即时检测设备的情况下，使用POCT检测肌酐和尿白蛋白，以促进临床路径（2C）。
• 实践要点1.4.1：当使用POCT设备进行肌酐和尿白蛋白检测时，应确保分析前、分析中、分析后使用与标本采集和设备性能相同的质量标准，包括外部质量评估，以及对结果的解读。
• 实践要点1.4.2：当使用POCT设备进行肌酐检测时，应当生成eGFR，其使用的eGFR公式应与该区域内所使用的公式一致。
• 实践要点1.4.3：当使用POCT设备进行白蛋白尿检测时，同时分析肌酐和产生ACR的能力是很重要的。评估POCT ACR设备在85%明显白蛋白尿（ACR≥30mg/g或≥3mg/mmol）患者中产生阳性结果的能力作为评估和考虑使用该设备的一部分。

CKD患者的风险预测

危险分层

与2012 KDIGO保持一致，新增治疗和筛查建议，细化CKD患者评估节点建议：

• 实践要点2.1.1：CKD患者每年至少评估一次白蛋白尿（成人白蛋白尿;儿童的白蛋白尿/蛋白尿）和GFR。
• 实践要点2.1.2：当检测结果影响治疗决策时，需更频繁地评估CKD进展风险较高个体的白蛋白尿和GFR。
• 实践要点2.1.3：对于CKD患者，在后续检测中eGFR变化>20%超出预期变异性，有必要进行评估。
• 实践要点2.1.4：在启动影响血流动力学的治疗的CKD患者中，在后续检测中GFR降低>30%，超出预期变异性，有必要进行评估。
• 实践要点2.1.5：对CKD患者的白蛋白尿进行监测，在后续检测中ACR增加一倍，超过实验室检测的变异性，有必要进行评估。

新增CKD3-5期患者肾病风险预测

新增CKD3-5期患者肾病风险预测与治疗策略改变节点建议：

• 推荐2.2.1：对于CKD G3-G5患者，我们推荐使用经外部验证的风险方程来估计肾衰竭的绝对风险（1A）。

表1：外部验证的普通( CKD G3 ~ G5期)人群肾衰竭风险预测模型总结

• 实践要点2.2.1：除基于eGFR或尿ACR的标准和其他临床考虑外，5年肾衰竭风险3-5%可用于确定是否需要转诊至肾病科。
• 实践要点2.2.2：除基于eGFR的标准和其他临床考虑外，2年肾衰竭风险＞10%可用于确定多学科治疗的时间。
• 实践要点2.2.3：除基于eGFR的标准和其他临床考虑外，2年内肾衰竭风险＞40%可用于确定确定教育方式，肾脏替代治疗（KRT）的准备时机，包括血管通路计划或转诊至移植。
• 实践要点2.2.4：请注意，为CKDG3-G5期患者开发的风险预测方程可能不适用于CKDG1-G2期患者。
• 实践要点2.2.5：在IgA肾病和常染色体显性多囊肾病（ADPKD）患者中使用疾病特异性、外部验证预测方程。

新增CKD患者心血管风险的预测

• 实践要点2.3.1：对心血管风险预测以指导CKD患者的预防性治疗，使用在CKD人群中开发或包含eGFR和白蛋白尿的外部验证模型。
• 实践要点2.3.2：对死亡风险预测以指导关于护理目标的讨论，使用在CKD人群中开发的预测全因死亡率的外部验证模型。

延缓CKD进展及并发症管理

CKD综合治疗策略

新版指南强调CKD患者对CKD患者采取综合治疗策略，包括教育、生活方式、锻炼、戒烟、饮食和药物治疗，以降低CKD进展及其相关并发症的风险。

图4：CKD综合管理策略

• 实践要点3.1.1：对CKD患者采取综合治疗策略，以降低CKD进展风险并减少相关并发症的发生。

生活方式管理

新版指南建议更具体，鼓励戒烟、运动、减肥，同时进一步放开蛋白质摄入量，钠摄入量不变。

新版指南强调更为严格的个性化血压控制

一线药物：新增并强调SGLT2抑制剂（SGLT2i）

为CKD一线治疗手段：
新版指南认同既往版本指南中对于SGLT2i在2型糖尿病相关CKD患者中的使用推荐，并进一步将该药物适用人群扩展至广泛的CKD人群，并给与了1A级推荐。

指南工作组认为：单独的大型RCT以及大型RCT的荟萃分析都证明了 SGLT2i 在CKD人群中明确的净获益，尤其是其中对非糖尿病患者的净获益特别大。

• 推荐3.7.1：推荐使用SGLT2i治疗2型糖尿病、CKD、eGFR≥20ml/min/1.73㎡的CKD患者（1A）。
• 实践要点3.7.1：一旦启动SGLT2i治疗，即使eGFR低于20ml/min/1.73㎡，继续使用SGLT2i也是合理的，除非不耐受或启动KRT。
• 实践要点3.7.2：在长时间禁食、手术或重大内科疾病（当可能有更大的酮症风险时）时，暂停SGLT2i是合理的。
• 推荐3.7.2：我们推荐使用SGLT2i治疗以下CKD患者（1A）：
• eGFR≥20ml/min/1.73㎡且尿ACR≥200mg/g（≥20 mg/mmol），或
• 实践要点3.7.3：启动或使用SGLT2i不需要改变CKD监测的频率， SGLT2i启动时eGFR的可逆性下降不是停药指标。
• 推荐3.7.3：我们建议使用SGLT2i治疗eGFR 20-45ml/min/1.73㎡且尿ACR<200mg/g（<20 mg/mmol）的成人患者（2B）。

CKD合并症目标管理

新增MRA和GLP-1RA用于治疗CKD伴糖尿病患者
新增高钾血症管理
指南指出与RASi相关的高钾血症需积极处理高血钾水平，从而保证RASi的使用。

• 推荐3.6.3：与使用RASi相关的高钾血症通常可以通过降低血清钾水平的措施来控制，而不是减少剂量或停止使用RASi。
• 推荐3.6.5：在有症状性低血压或药物治疗后高钾血症不受控制，或在治疗肾衰竭时减少尿毒症症状（eGFR<15ml/min/1.73㎡）的情况下，考虑减少剂量或停用ACEi或ARB。

图5：RASi治疗需关注血钾水平

指南推荐应了解血钾测量的影响因素以及对非紧急高钾血症药物的可用性或处方限制。确定成人中度和重度高钾血症复查血钾的时机。

图7：植物性饮食、动物性饮食和加工食品的钾吸收率。

新增心血管疾病（CVD）和其他改变风险的具体干预措施

CKD患者的心血管疾病及其风险干预措施通常包括血脂管理、抗血小板治疗和冠脉疾病的手术治疗和强化药物治疗。

新增CKD和房颤

在CKD中，诊断和管理房颤的原则应与非CKD患者相同。

• 实践要点3.16.1：遵循既定的房颤诊断和管理策略
• 推荐3.16.1：我们建议优先使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC），而不是维生素K拮抗剂（例如，华法林）用于CKD G1-G4（1C）患者房颤的血栓预防。

CKD中的药品管理与药物监管

本章节为新增内容。指南强调药物管理是CKD患者护理的重要组成部分。但有些药物可能具有毒性、经肾脏排泄、治疗窗口可能很窄，或没有明确证据证明对CKD患者有益或有适应症。故临床医生和药师需要管理CKD患者的用药，包括疗效、安全性和可持续性。

图8：药品审查与核对过程中的建议步骤

在药物的中止与重启方面，指南指出如果在急性疾病期间停用药物，应向患者和医疗服务提供者通报何时重新启动停用药物的明确计划，并确保医疗记录中的文件记录。不重新启动这些药物可能会导致无意的伤害。

最佳护理模型

本章节为新增内容。在CKD症状控制方面，指南指出，识别和评估进展性CKD患者的症状，对于突出临床管理的变化，将治疗转向以患者为中心的管理，并可能导致关于适当的支持性护理选择的讨论具有重要意义。有效的沟通和共同决策应该是医疗服务提供者和他们所治疗的人之间的关键原则，使他们能够合作确定症状负担、可能的治疗策略和以人为中心的解决方案。

图9：CKD患者的常见症状、患病率和严重程度。

指南新增最佳的护理模式，强调最佳护理模型将为个人、群体和社区带来最佳的结果。护理模型因CKD的严重程度和进展为肾衰竭的风险而有所不同，这将决定目标人群和目标。

图10：最佳护理模型

小结

2024 KDIGO CKD指南重磅发布。CKD的评价方面指南更为强调CKD的早期诊断，早期干预，在临床实践中推荐使用便携式的即时设备。风险预测方面，新增治疗和筛查建议，细化了CKD患者评估和改变治疗策略的节点建议，并提出心血管风险的预测。CKD治疗方式上，新增SGLT2i为CKD的一线治疗药物，最大程度延缓进入肾衰竭时间，同时保护心脏；在并发症管理手段上，新增血钾管理，在治疗和饮食上依据前沿证据进行相应内容更新。临床工作者在CKD患者药物监管上需个体化；在CKD护理方面需按病情制定护理计划，并注重CKD教育和多方支持沟通。

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