足底筋膜炎诊断与治疗：从风险因子到康复训练

足底筋膜炎诊断与治疗：从风险因子到康复训练

足底筋膜炎是引起成人慢性足跟痛最常见的原因，终身发病率约 10%。足底筋膜炎的诊断和治疗需要综合考虑多个因素，包括风险因子、影像检查和治疗方法等。

风险因子

目前没有单一的因素被认为足以造成足底筋膜炎。疼痛通常由跟骨内侧结节足底筋膜起源处的胶原变性（有时被称为“慢性炎症”）引起。这种变性类似于缺血性慢性坏死，其特征在于胶原连续性的丧失，结缔组织基质和血管的增加，通常在肌腱炎的急性炎症中可见纤维母细胞而不是炎症细胞。

退化的原因是跖腱膜重复微撕裂并且超出自我修复能力。足底筋膜是增厚的纤维性腱膜，其起源于跟骨的内侧结节并向前延伸纵向足弓。足底筋膜的功能是提供纵向弓的静态支撑和动态减震。患有pes planus（低弓或扁平足）或pes cavus（高弓）的个体发生足底筋膜炎的风险增加。其他解剖学风险包括过度内旋，腿长度差异，胫骨外侧过度扭转和股骨前倾过度。

功能性危险因素包括腓肠肌，比目鱼肌，跟腱和内在足肌的紧张和无力。但是，过度使用是运动员足底筋膜炎最常见的原因。有负重活动增加的病史是常见的，特别是那些涉及跑步的病史，这会引起筋膜的微创伤并超过身体的恢复能力。老年人也会出现筋膜炎，在这些患者中，这个问题通常更具生物力学特性，通常与内在肌肉力量差和力量衰减不良相关，这是由于身体的愈合能力降低所致。

目前研究中，最常见的两个风险因子：

• 脚踝背屈幅度减小
• 无运动习惯的人口，BMI值的增加

二者都造成：

• 增加足弓的拉力
• 增加足跟的压缩力

当脚踝背屈的活动范围（脚踝柔软度）不足时，身体会通过增加足弓的动作来产生「代偿(补偿)」。因此，脚踝背屈角度减少，影响内旋及足底部面对拉力的方式。同样，高的BMI也会增加足底的拉力，使得足弓的支撑发生超载的状况。

如前所述，过度内旋也被认为是其中一个因素，但至今的研究结果仍未明显证明。在人体站立的时候， 这些因素彼此都相互关联着。脚踝柔软度明显不足及高的BMI值，皆导致人在站立时，足跟的压力增加。将重量维持在脚跟上也同时带来足跟的压力。但这意味着，足弓中的肌肉及韧带并没有被用来作为平衡身体重量。

影像检查

跟腱紧绷是足底筋膜炎的危险因素。它可以导致足背屈减少。足跟骨刺是骨性凸起，可以通过放射摄影在前跟骨上观察到。然而，对于非典型足底筋膜炎的病例，对于其他原因可疑的足跟痛患者，可以进行诊断检测（表1）或 在对适当治疗没有反应的患者中。

表1 足跟痛的鉴别诊断

超声波加厚足底筋膜

通常，足底筋膜有三个束，中央束在4 mm处最厚，侧束在2 mm处，内侧在厚度不到1 mm。从理论上讲，筋膜炎的可能性随着跟骨插入时足底筋膜厚度的增加而增加，超过4.5 mm的厚度在超声检查中有用，在MRI上有4 mm。然而，在有症状的个体中可能没有关于成像的发现，例如足底腱膜增厚，或者存在于无症状的个体中，从而限制了这种观察的效用。

足底筋膜炎的康复治疗策略

1、休息与冰敷

在疼痛初期，应尽量减少活动，给足部充分的休息时间。同时，可以用冰袋对疼痛部位进行冰敷，每次15-20分钟，有助于减轻炎症和缓解疼痛。

2、药物治疗

在医生的建议下，可以使用一些非处方药如止痛药、消炎药等，来缓解疼痛和炎症。但请注意，药物治疗只是暂时缓解症状，并不能根治足底筋膜炎。

3、物理治疗

• 体外冲击波疗法（ESW）：体外冲击波能够改善局部血液循环，降低神经敏感性降低，引起细胞周围自由基的改变而释放抑制疼痛的物质，减轻疼痛。

4、皮质类固醇注射

大量研究报道皮质类固醇治疗足底筋膜炎短期疗效显著，但其潜在并发症包括筋膜破裂及足跟脂肪垫萎缩，因此在注射皮质类固醇后，短期症状仍未明显改善者，建议停止重复使用。

5、PRP

大量文献报道在慢性顽固性足底筋膜炎的治疗中，PRP 比皮质醇注射更有效和持久，并且从理论上 PRP 治疗足底筋膜炎可能优于皮质类固醇注射，因为跖筋膜炎并不是一个炎症的过程。

6、肉毒杆菌毒素 A

BTA 注射治疗跖筋膜炎的报道较少，现有的研究认为 BTA 作用机制在于防止乙酰胆碱从神经肌肉交界处的轴突末端释放，从而引起肌肉松弛，这种机制已被用于治疗顽固性疼痛，对于慢性跖筋膜炎已显示出有效的结果。但其注射有效性与并发症缺乏多中心、大样本、前瞻性的对照研究。

7、鞋垫与支撑

使用定制的鞋垫或支撑，可以改善足部的受力分布，减轻足底筋膜的负担。

手术治疗

足底筋膜切开术通常被认为是保守治疗在六个月后未能解决问题并且被视为最后的手段。如微创和内窥镜的足底筋膜切开术方法，这些手术技术的可用性目前有限。2012年的一项研究发现，76％接受内镜下足底筋膜切开术的患者症状完全缓解，并发症少（IV级证据）。脚底跟痛可能由于多种原因而发生，并且在选择的病例中可以与足底筋膜切开术一起进行足底外侧神经分支的释放。足底筋膜切开术的可能并发症包括神经损伤，足内侧纵弓不稳定，跟骨骨折，恢复时间延长，感染，足底筋膜破裂，以及未能改善疼痛。

康复训练有助于缓解疼痛

坐姿毛巾拉伸

有助于伸展足底筋膜，加强双脚并保持它们的灵活性。动作要领：坐位，患侧的腿向前伸直并将毛巾套于前脚掌。双手抓住毛巾两端，保持核心收紧，腰背挺直。轻轻地拽毛巾，将前脚掌拉向自己并保持膝盖伸直。保持15-30秒，放松后重复3次。

强化臀部肌肉

加强臀部肌肉可以进一步稳定骨盆，从而减少足底的压力。动作要领：俯卧，双手抱肘，将前额枕在前臂上。双腿自然伸展，保持核心收紧。患侧的臀、腿发力，将腿部悬停在与地面呈30°角的位置。每个保持5秒，15个一组，共2组。若双脚都有疼痛，可在另一侧重复上述步骤。

侧向抬腿

可加强臀中肌的力量，稳定骨盆，减少运动过程中给足底造成的压力。动作要领：侧卧，一侧手臂屈肘，将头枕在该侧手臂上。另一侧手臂撑于腹前，保持核心收紧，躯干稳定。双腿伸直，保持上方腿稍为内旋。上方臀、腿发力，将腿部抬高至臀部收紧的状态。每边15个为一组，共2组。

冷疗+足底按摩

是缓解足底筋膜炎非常好的方式，它可以减轻疼痛和炎症。动作要领：坐在椅子上，双手抓住椅子边缘。将患侧的脚踩在冷冻的水瓶上来回滚动。完成相应时间即可。

拉伸小腿

放松小腿肌肉，减少足底的紧绷。动作要领：面对墙壁站立，双手扶墙，与肩同高。患侧腿伸展向后并保持稍微内旋。另一侧腿微屈膝向前，脚尖抵住墙面。缓慢屈肘，身体前倾，直至小腿肌肉有拉伸感，过程中始终保持患侧腿膝盖伸直。保持拉伸15-30秒，重复3组。

交叉足底筋膜拉伸

采用手抓脚的方式，可以更精准地控制伸展的强度。动作要领：坐在椅子上，一只手抓住椅子边缘。另一只手抓患侧腿的前脚掌或脚趾。慢慢将脚趾拉向胫骨，直到足弓有拉伸感。保持15秒，重复3组。

芭蕾站立

可以增强脚掌和小腿的灵活性，减轻足底的疼痛。动作要领：站在椅子后面，手扶椅背，双脚微分开。保持核心收紧，背部平直。缓慢踮起脚尖，保持5秒后，慢慢还原。15个一组，共2组。

阶梯式加强伸展

加强胫骨后肌腱以及足底筋膜和小腿肌肉，强化足弓支撑。动作要领：站立，将患侧腿的前脚掌踩在台阶边缘。另一侧腿屈膝悬空，手扶髋或其他支撑物。缓慢降低患侧腿的脚后跟，直至足弓有拉伸感。保持15-30秒，重复3组。

脚趾抓毛巾

有助于提高整个脚和脚趾的灵活性。动作要领：坐在椅子上，双手扶住椅子边缘。将毛巾放在地板上，患侧腿的脚趾抓毛巾。保持脚跟固定在地面上，用脚趾提起毛巾。松开毛巾，然后重复10-20次，共2组。

总体来说，足底筋膜炎虽然常见，但并不可怕。只要我们了解它的成因，采取有效的预防措施，并在患病时及时寻求治疗，就能战胜这个足部问题，重获健康的双脚。让我们一起行动起来，关爱足部健康，享受美好生活！