“头晕”很常见，需要有序的诊断思路

“头晕”很常见，需要有序的诊断思路

头晕是常见的临床症状，但其背后可能涉及多种不同的病因。本文将为您介绍头晕的分类、诊断思路以及相关疾病的鉴别要点，帮助您更好地理解这一症状并进行准确诊断。

眩晕门诊患者来自不同的社会阶层，对于病情的诉说有不同的方式和主客观感受的混杂。特别是头昏的主诉，经常是医生们先被绕晕。患者还常常以最简洁的语言要求医生帮助解决不适。最常听到的是“医生我头晕”就没有下文了.经常会发现这类患者实际上要解决的不适，可能包含头部的胀痛感，或是是失眠的不适感，或是心情不畅, 行动不稳等等广泛的问题。也是医生接诊中最需要先搞清楚患者头昏主诉的真实含义,详细的问诊必不可少。国内外的医生们都会有这样的感受。国外的学者总结了患者的头昏主诉常常包含有4种可能的涵义：
The complaint of “Dizziness” is divided into 4 categories:
①Vertigo（眩晕）: illusion of movement of the patient or his/her
②surroundingsPresyncope（晕厥及晕厥前状态）: a sense of impending loss of cons or fainting
③Disequilibrium（失稳感）: a sense of imbalance, unsteadiness
④Light-headedness（头重脚轻感）: hyperventilation, hysterical neurosis
临床上经常发现医务人员概念不清或者没有认真询问病史,把患者的口头语言当做医学术语来对待，因而出现：病人眩晕，医生” 头昏”.。所以诊断第一步先要将患者头昏主诉与医学概念加以梳理, 区别：是眩晕 （Vertigo）或是头昏（dizziness）、晕厥、.失稳感、头重脚轻感，神经症（焦虑抑郁）等等。
注意眩晕是医学术语,医生的诊病概念和思路来源于此, 眩晕定义：空间定位觉障碍时产生的一种主观性感觉紊乱（幻觉或错觉）；或表述为：人体与周围环境之间的相互空间关系在皮层感觉中枢的反映失真)。眩晕相关的疾病的诊断是围绕这一概念和病理生理机制来展开的。
早年使用的真性眩晕和假性眩晕的概念在临床实际工作中还是比较实用的,
真性眩晕(Vertigo,与现今的概念相当于“前庭系统性眩晕”)：旋转性、晃动、沉浮、歪斜（自觉和他觉性）；眼球震颤、姿势不稳，倾跌，偏过定位；迷走神经激症状（恶心、呕吐、面色苍白）；卧床，固定体位、头位，症状不减轻
假性眩晕(dizziness,头昏；指的是“非前庭系统性眩晕”)：无旋转性，只是头麻，头闷，头涨，健忘，乏力，空虚，不稳，眼花，脚轻浮；常伴有全身慢性性疾病或精神因素.
非前庭系统性眩晕常见于： ①眼性眩晕②心、脑血管性 ③全身中毒性、代谢性、感染性疾病④各种原因引起的贫血 ⑤头部外伤后眩晕⑥颈椎病及颈肌病 ⑦神经官能症
经过上述的第一步，可以初步判断患者的“头晕”是否与前庭系统有关。
接着,从“平衡三联”的生理机制入手,进一步排除视觉、本体觉问题引起的不稳感,从而更深入一步求证“头晕”是否与前庭病变有关。平衡三联指的是平衡功能的三个重要环节 ： 1.前庭系统 2.视觉 3.本体感觉；虽然视觉和深感觉参与维持人体正常的空间位象，当视觉和本体感受器的功能不良，病人会有失衡感，尽管它们的病变很少主诉眩晕，但还是会有部分患者描述为“不稳，头昏”。
通过 查体（视力检查，深感觉检查）相对比较容易辨明临床中视觉和本体感觉的问题.而比较困难的是前庭系统的病变的定位和定性，也是眩晕诊断的关键点。
这里还要提请注意考虑平衡三联各解剖部位的的血供环节，由此也可能产生平衡功能的障碍，例如心血管病变常常伴随有平衡功能障碍的表现（如心动过缓，低血压等）或以头晕为第一主诉求医。从这里也提醒在眩晕的诊断过程中要有全身性的思考。
第三，在在明确为前庭系统的问题之后，要进一步考虑定位是前庭周围性，还是前庭中枢性的病变。这也是眩晕的诊断难点和要点，因为前庭系统病变的解剖路径可以涉及周围部分（内耳到脑干的前庭神经核）和中枢部分（桥脑前庭神经核以上部分，包括小脑；颞叶等），需要结合这两者的临床特点来定位，判断患者的眩晕是前庭中枢性或是前庭周围性的病变。由于前庭周围和前庭中枢引起眩晕症状的各有其代表性疾病。由此可以进一步缩小疾病的查找范围。
前庭病变可以从神经功能的反射弧加以思考,主要注意以下三部分：
1，接受与传递信息（感受器） 2，效应或反映（运动系统）3，协调与控制（前庭核、小脑；颞叶）,临床中可以简化为分辨是属于前庭周围性或是前庭中枢性的问题.
前庭神经的周围部分与耳蜗神经的解剖关系是紧邻密切相关，故而第八对颅神经称为“位听神经”，但前庭神经周围部分病变是常常会波及听神经，临床上利用这一特点，作为前庭神经周围性和中枢性病变的鉴别要点之一。前庭神经核以上的中枢部分与听神经分道扬镳，故而前庭中枢部分病变造成的眩晕，常不伴有听力障碍或耳鸣的表现。（具体的鉴别要点见下表）。
临床中经常还发现眩晕患者的临床表现同时有前庭周围性和中枢性的临床表现，这种情况要考虑病变的波及范围可能较广泛（如炎性，药毒性病变）之外，最有可能的是椎基底动脉的缺血性病变，因为从解剖上看前庭周围部分的血供来自内听动脉（椎基底动脉分支），同时前庭中枢部分也接受椎基底动脉的供血。因此椎基底动脉主干病变的患者其眩晕可以共存有周围和中枢性眩晕的临床特征。
因为前庭周围性或中枢性病变有各自的疾病谱，通过初步判断前庭周围性或中枢性病变（定位诊断），有利于进一步缩小病因诊断的思索范围（定性诊断）。由于眩晕疾病的种类多，本文目的是提供眩晕诊断的思路，以下列举部分常见的前庭周围性或中枢性眩晕疾病作为提示。
需要特别提出关注于脑血管的后循环系统的血供特点，椎基底动脉对于前庭系统的血供含盖前庭周围和前庭中枢部分，因此有一部分这类患者的临床表现可以同时既有前庭周围性病变的特点也有前庭中枢性病变的表现。这也提示眩晕的诊断需要有扎实掌握前庭系统的解剖和病理生理基础。
药物性副作用引起的眩晕特点可以因药物作用的位点不同而有前庭周围性或/和前庭中枢性眩晕的临床特点。
总体而言，由于眩晕症状所涉及的临床病因复杂，牵涉的解剖位点并不单一，给临床医师的诊断带来挑战。因此眩晕的诊断一定要根据前庭系统的解剖，生理机制。熟悉眩晕疾病的临床特征，建立合理的诊断思考流程尤为重要。