类风湿关节炎慢病管理专家指导建议新鲜出炉，16条专家建议一览！

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类风湿关节炎慢病管理专家指导建议新鲜出炉，16条专家建议一览！

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http://www.360doc.com/content/24/0628/15/3980569_1127362979.shtml

类风湿关节炎（RA）是一种慢性、全身性自身免疫病，主要累及关节滑膜、软骨和骨质，长期慢性炎症会导致骨质破坏和关节畸形，甚至残疾，此外亦可能并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。据我国RA直报项目（CREDIT）显示，目前约有500万RA患者，从出现症状至明确诊断平均时间2年以上，其中约40%的RA患者处于高疾病活动状态。RA患者致残率高，病程5~~10年的致残率为43.48%，10年以上完全残疾率高达30%~~40%，15年以上致残率达61.25%。严重的疾病负担给患者、家庭和社会均造成了严重影响。

为此，海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会慢病管理学组在广泛征求意见的基础上，结合RA的疾病特点，提出了全面、连续、主动的科学管理模式，制订了本建议，涉及RA不同管理阶段的10个关键问题，形成16条专家建议，旨在改善患者的诊疗状况，优化诊疗资源的分配，减少社会、家庭及患者的医疗负担。

建议1：关注RA的临床前阶段，早期识别具有RA风险的人群

欧洲抗风湿病联盟（EULAR）工作组将具有RA风险的人群分为无症状人群、无临床关节炎症状人群、早期临床关节炎人群三大类，并提出了每类人群相应的核心风险因素（表1 ）。不同风险因素与不同人群相关。EULAR工作组还设定了一组临床特征，定义为“临床疑似关节痛”（clinically suspect arthralgia，CSA）（表1 ），其不是一种疾病，而是一组症状和体征，概括了RA前期的特征性症状及体征，可帮助医务工作者识别具有RA风险的人群。

CSA包括7个指标：（1）近期出现的关节症状（持续时间<1年）；（2）存在掌指关节症状；（3）晨僵持续时间≥60 min；（4）晨起症状较重；（5）直系亲属患有RA；（6）握拳困难；（7）掌指关节压痛。出现≥3个指标提示具有发生RA风险的关节痛，出现≥4个指标提示具有RA高特异性的关节痛。

如需要更全面评估与早期RA相关的全部症状，可参考van Beers-Tas等形成的针对具有RA风险个体的症状（SPARRA）的评估问卷，包括13项相关症状（包括关节及关节外症状）及症状发生的部位、持续时间和严重程度等。

建议2：强化风险因素控制，减少RA发生风险

RA的一级预防是避免个体从无症状阶段发展为RA相关系统性自身免疫阶段的干预措施，包括调整生活方式，改善RA相关的危险因素（如吸烟、高体重指数、饮食结构、牙周炎等）。RA的二级预防，重点关注RA相关自身抗体、影像学检出的CSA和/或亚临床滑膜炎的人群。某些药物只能延缓症状和体征的出现，但不能避免疾病发作。

建议3：针对存在CSA临床表现的患者，建议转诊至风湿免疫科专科进行确诊

RA诊断的主要临床表现包括关节痛、肿胀和晨僵等。EULAR工作组提出的CSA概念有助于早期识别具有RA风险的患者。县级及以下医院的基层医生须建立RA的概念，掌握RA常见临床表现，发现关节炎/疑似RA患者，建议转诊至风湿免疫科专科进一步明确诊断。

建议4：RA的诊断标准可参考1987年美国风湿病学会（ACR）发布的RA分类诊断标准、2010年ACR和EULAR联合发布的RA分类诊断标准及2012年国内简化版早期类RA（ERA）分类诊断标准

RA的早期诊断、早期治疗对降低疾病致残率和致死率至关重要。临床诊断标准建议采用1987年ACR发布的RA分类标准、2010年ACR和EULAR联合发布的RA分类标准或ERA分类标准（表2 ），临床医生可同时参考，并结合患者具体情况对RA做出准确诊断。

建议5：首诊时应建立RA患者健康信息档案，纳入基本信息及健康相关信息等

根据我国健康管理协会发布的《慢性病健康管理规范》以及RA的疾病特点，RA患者健康档案的组成应包括患者的基本信息、健康信息、治疗计划与方案、复诊计划等。除了常规检查外，RA患者必选检查项目亦包括类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、X线检查、疾病活动度及功能状态相关评分等，这些均是RA诊断和治疗的必要组成部分。

建议6：复诊时应动态评估RA患者的特征性项目

复诊时，由慢病管理医护人员进行动态的病情、躯体、心理评估及疗效评价，以获得连续性的管理数据，便于更科学地调整治疗管理方案。通过患者问卷调查［视觉模拟量表（VAS）和健康评估问卷（HAQ）］、关节计数（关节肿胀和/或疼痛数）、实验室检查（ESR或CRP）和影像学检查［超声、CT、磁共振成像（MRI）］评估RA疾病活动度和关节的功能状态。2019年ACR综合系统性文献回顾结果、临床可及性和专家投票，推荐5个指标作为评估RA患者病情的指标：28个关节疾病活动指数［基于ESR计算的28个关节疾病活动指数（DAS 28）/基于CRP计算的DAS 28］、临床疾病活动指数（CDAI）、简化疾病活动指数（SDAI）、患者数据指标常规评估值3（RAPID3）、患者活动度评分Ⅱ（PAS-Ⅱ）。《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》推荐，使用DAS28，或CDAI，或SDAI作为RA达标治疗的评价标准。

此外，对初诊和复诊的RA患者，亦可根据患者病情及具体需求，选择其他检查（超声、CT、MRI）和量表评估，如健康调查简表（SF-36）、VAS、用药依从性、焦虑和抑郁量表等（表3 ）。

建议7：制定RA患者个体化的监测与随访计划

建议8：建议互联网与线下相结合的方式开展随访

目前线下随访患者比率较低，为此专家组建议，可根据患者情况，灵活选择互联网或线下门诊的随访方式。

建议9：积极开展覆盖RA诊疗全程的多学科协作的患者教育与心理支持

患者教育已成为RA管理的重要组成部分，应贯穿疾病诊疗的全程。

建议10：采用灵活多样的教育形式，制定有针对性的个体化教育方案

患者教育的具体内容可根据患者的个体化需求［需求评估工具（ENAT）辅助］量身定制。个体患者的教育需求可能与病情及生理和心理健康状况的波动有关，故应定期监测患者需求并进行系统性、持续性的患者教育（表4 ）

建议11：推动患者自我管理，提高患者主动参与自身疾病管理的能力和积极性

自我管理的目标是增加患者主动参与管理的能力，了解自身病情，积极参与疾病治疗和管理过程。医务人员应教育患者建立对疾病长期管理的合理预期，如设定短期目标是控制症状，缓解疼痛，而长期目标应达到影像学缓解，无药缓解等。

自我管理的内容包括疾病治疗信息、药物管理、症状管理、康复锻炼、处理心理和社会问题、生活方式、社会支持、沟通以及其他自我管理措施，因此专家组建议，应根据患者的不同病程设定不同的个性化内容。RA患者的自我管理内容见表5。

患者自我管理的形式多样，除了患者教育、管理手册，亦可组织线上或线下讲座及互联网智能软件等辅助患者进行自我管理。目前的智能软件纳入了患者自我评估项目，如健康评估问卷（HAQ）评分、视觉模拟量表（VAS）评分、关节肿胀和疼痛评估等，通过远程指导、在线咨询和动态评估，可以提高患者用药依从性，降低疾病活动度。

建议12：重点关注特殊人群的自我管理，发挥多学科协作的价值

妊娠或计划妊娠患者：对妊娠期RA患者，应在妊娠期间防止疾病复发。对有生育计划的育龄期女性，每次就诊时应与医生讨论妊娠计划。计划妊娠者，亦可与风湿免疫科医生和产科医生联合门诊就诊，进行疾病和妊娠时机的评估。
合并心血管疾病的患者：对合并症的管理，应注意药物的相互作用和不良反应。据中国台湾最新的RA专家共识，建议对所有合并症，尤其合并心血管疾病的RA患者，应严格控制疾病活动度。
其他合并症的患者：包括乙型肝炎病毒（HBV）感染者、结核分枝杆菌感染者等。