缺血性心脏病的心血管CT成像
缺血性心脏病的心血管CT成像
心脏计算机断层扫描血管造影（CCTA）是一种非侵入性评估冠状动脉的影像学检查手段，近年来在技术上取得了显著进展。这不仅提升了其诊断准确性，还拓展了在心血管疾病领域的应用范围。本文旨在全面探讨CCTA在缺血性心脏病不同临床场景中的应用价值，供大家参考。
CCTA在无症状患者中的应用
冠心病（CAD）的发病率和死亡率给全球医疗系统带来了严峻挑战，心源性猝死常常是无症状个体心血管疾病的首发且唯一表现。
冠状动脉钙化评分（CACS）可用于在一级预防中早期识别冠状动脉钙化，而CCTA则能对冠状动脉管腔和血管壁进行准确的解剖评估，还能提供有关动脉粥样硬化斑块的定性信息，如识别高风险斑块特征。
多项研究表明，CCTA在无症状高危患者中具有重要的预后价值。ICONIC试验发现，急性冠状动脉综合征（ACS）患者多存在非阻塞性CAD和高风险斑块 ；Plank等的研究显示，无症状高危患者中CAD的患病率较高，且CACS为零并不能排除高风险CAD；CAPIRE研究表明，冠状动脉斑块体积尤其是非钙化斑块体积是心血管事件的有力预测指标；CONFIRM注册研究的亚分析指出，CCTA在62岁以上无症状个体的风险分层中具有额外价值，在中等CACS值的无症状个体中，CCTA对死亡率和非致命性心肌梗死的预测具有增量预后价值。
此外，随着技术发展，CT血流储备分数（FFRCT）和CT灌注成像（CTP）的重要性日益凸显。FFRCT虽然在区分阻塞性和非阻塞性CAD患者的全因死亡率风险上无显著差异，但阻塞性病变与主要不良心血管事件（MACE）和血运重建需求增加相关。CTP则具有更高的特异性和阳性似然比，尤其适用于动脉粥样硬化负担重和中度狭窄的患者。
目前的指南建议，对于具有多个心血管危险因素的无症状患者，如高临床风险评分、糖尿病、老年人、中等CACS值以及有CAD家族史的患者，可考虑进行CCTA检查。早期识别高风险动脉粥样硬化，有助于强化抗脂治疗，稳定斑块并降低心血管事件的发生风险。
一名70岁、存在多种风险因素的无症状女性。冠状动脉钙化评分（CACS）量化结果为0。心脏计算机断层扫描血管造影（CCTA）显示近端存在低衰减斑块，导致严重狭窄（箭头所示）。（A）管腔重建图；（B）多平面重建图。
CCTA在有症状的慢性冠状动脉综合征患者中的应用
CCTA在评估疑似CAD相关症状的患者中应用广泛，具有重要的诊断价值。自64排CT应用以来，多项大型多中心研究证实了其准确性。例如，前瞻性多中心ACCURACY试验表明，CCTA在检测50%和70%阈值的狭窄时具有高敏感性，在低至中等可能性的阻塞性CAD患者中，阴性预测值达99%，准确性达95%。
随着技术进步，CCTA的阳性预测值和特异性显著提高，2019年ESC慢性冠状动脉综合征指南强调了其在胸痛且CAD预检概率低至中等患者中的有用性。CCTA在胸痛和疑似CAD患者的风险分层和预后评估中起着关键作用。SCOT-HEART试验表明，与标准治疗相比，CCTA可提高诊断确定性，增加冠心病诊断频率，并在5年随访中显著降低非致命性心肌梗死等终点事件的发生率 。
此外，CCTA还能提供多种预测未来MACE的指标，如CACS升高与稳定的有症状疑似CAD患者MACE风险增加相关，但在有症状患者中，CACS的预后作用需重新评估 。
同时，CCTA还能进行多种辅助定性和半定量的冠状动脉斑块分析，如评估重构指数、低衰减斑块（LAP）、斑块负荷、餐巾环征和点状钙化等，这些指标与ACS等不良事件相关（更多内容参见XI区：）。
因此，CCTA是有症状的CAD预检概率低至中等患者的首选检查方法，具有出色的诊断准确性和重要的预后评估价值。
高危斑块特征
- 餐巾环征（NRS）：沿血管外轮廓分布且环绕纤维脂质斑块的薄环状强化（不超过130HU）。
- 斑块负荷（PB）：使用以下公式计算：（病变斑块面积（红色圆圈）-病变管腔面积（蓝色圆圈））/病变斑块面积（红色圆圈）。
- 点状钙化（SC）：短轴观察时，长度为3mm或更短，且占据弧度为90°或更小的任何明显钙化。
- 重构指数（RI）：指病变斑块面积（红色圆圈）与参考管腔面积（蓝色圆圈）的比值。重塑指数大于 1.1 表明存在正向重塑。
- 低衰减斑块（LAP）：冠状动脉斑块中存在任何CT值小于30HU的体素。
CCTA在慢性冠状动脉综合征患者经皮血运重建中的应用
在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前，CCTA能提供冠状动脉病变的三维血管造影视图，评估狭窄情况，有助于减少成本、辐射暴露和对比剂剂量，甚至有可能完全取代诊断性血管造影。
CCTA对动脉粥样硬化的评估在PCI中具有重要意义，可帮助医生了解斑块特征，决定治疗方案和血运重建技术。例如，斑块钙化的存在和范围可预测是否需要特定的斑块修饰技术。研究表明，不良的斑块特征可能与心肌缺血相关，CCTA有助于识别高风险患者，以便进行密切随访或早期干预 。
FFRCT是一种非侵入性生理测试，可评估冠状动脉狭窄引起的血流限制，与侵入性FFR具有高度相关性 。ADVANCE FFRCT注册研究显示，FFRCT< 0.8与PCI和MACE风险增加相关，它能对中等狭窄进行重新分类，提高诊断准确性并减少不必要的侵入性冠状动脉造影。FFRCT Planner是一种基于PCI前CCTA的虚拟模型，可预先估计PCI后的FFRCT值。PRECISE PCI PLAN（P3）研究表明，其预测值与测量的侵入性PCI后FFR相似 ，这一工具能克服侵入性FFR评估系列病变的局限性，提高治疗规划的精度，但目前由于其应用范围有限且成本较高，主要用于研究目的。
对于复杂的PCI手术，如分叉病变和慢性完全闭塞（CTO）病变，CCTA的指导作用尤为重要 。在分叉病变中，CCTA能精确测量分叉角度，有助于选择更合适的支架置入策略，提高手术成功率 。在CTO病变中，CT-RECTOR多中心注册研究和相关随机对照试验表明，术前CCTA指导可提高手术成功率，减少围手术期并发症。
FFRCT分析显示右冠状动脉近端节段存在具有功能影响的狭窄（右图）。左图为侵入性冠状动脉造影（ICA）图像，上方为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前的图像，下方为PCI后的图像。
CCTA在慢性冠状动脉综合征患者外科血运重建中的应用
CCTA在评估冠状动脉搭桥术（CABG）的移植物通畅性方面应用已久，准确性高。近年来，它在外科血运重建术前规划中的作用逐渐受到关注。Syntax评分II用于评估冠状动脉病变的解剖复杂性和合并症，以决定血运重建方式 。研究表明，基于CCTA计算的Syntax评分（CT-Syntax评分）与基于侵入性冠状动脉造影（ICA）的Syntax评分具有可比性，Syntax III Revolution试验显示，冠状动脉CCTA结合临床信息在决定PCI与CABG的决策中具有潜在可行性 。
CCTA在术前评估中具有重要作用，可识别血流动力学显著的病变，可视化远端手术吻合着陆区，评估远端血流，帮助选择移植目标段，提供详细的血管解剖信息，评估胸廓内动脉特征和主动脉解剖结构，有助于手术规划和决策，减少手术风险。
在再次CABG手术中，CCTA还能提供胸骨与心脏之间的距离信息，预防胸骨切开术并发症 。
FFRCT可用于无创评估冠状动脉狭窄的血流动力学意义，在复杂三支血管疾病需要外科血运重建的患者中，CCTA结合FFRCT能显著影响心脏团队的治疗决策和术前规划，改变血管选择和患者的Syntax评分 。FAST-TRACK研究表明，对于特定人群，仅基于CCTA结合FFRCT进行CABG手术规划和执行是可行的 。
术前评估原生血管的FFR对预测移植物闭塞和斑块负荷进展越来越重要 。研究发现，术前FFRCT值≤0.80和老年是随访期间搭桥通畅的重要预测指标 ，因此，术前FFRCT评估有助于改善CABG患者的决策和手术规划，降低移植物失败率。
CCTA在接受复杂经皮血运重建患者中的潜在作用。
CCTA在急性胸痛患者中的应用
胸痛是急诊科就诊的常见原因，急性胸痛患者的不良事件风险较高。CCTA在急诊科评估急性胸痛方面具有重要价值，其高敏感性和阴性预测值有助于识别或排除阻塞性CAD，尤其适用于ACS预检风险低至中等的患者 。
多项研究表明，CCTA可缩短患者住院时间，节省成本，并提高冠状动脉疾病的检测率 。基于这些证据，2020年ESC指南推荐在低至中等预检概率、肌钙蛋白检测阴性和/或心电图结果阴性的患者中，优先选择CCTA而非ICA 。
然而，随着高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测的广泛应用，一些研究显示，CCTA在缩短住院时间和改善临床结局方面的优势不再明显 。2023年ESC指南因此对CCTA在疑似ACS患者中的作用进行了调整 。不过，在特定临床情况下，如cTn和ECG结果不确定的观察区患者，CCTA仍可有效排除阻塞性CAD，避免患者不必要的住院和进一步检查 。
对于存在阻塞性CAD的患者，CCTA可帮助制定血运重建策略，在中等狭窄的情况下，功能CT测试（如FFRCT）可评估病变的血流动力学意义，指导患者管理 。
此外，CCTA在急性胸痛评估中的作用不仅限于评估CAD，还可用于同时评估肺栓塞和急性主动脉夹层等危及生命的疾病，即“胸痛三联” （更低内容参见XI区：）。一些研究还在探索CT评估心肌瘢痕的作用，有望引入“胸痛四联”测试 。
一名患者的血管树（A），显示为左前降支供血的左乳内动脉通畅（B），以及为右冠状动脉供血的移植血管存在亚闭塞（箭头所示）（C）。
CCTA能够全面展示冠状动脉粥样硬化的情况，包括斑块负荷、成分、狭窄程度以及狭窄对生理的影响，已成为冠状动脉疾病诊断的金标准。它在CAD的整个病程中都具有重要价值，从无症状患者的一级预防，到有症状患者的诊断、风险分层，再到指导复杂的经皮或外科血运重建手术，CCTA都发挥着不可或缺的作用。未来，随着技术的不断进步，CCTA有望在心血管疾病的管理中发挥更大的作用，为患者提供更精准、更有效的医疗服务。
本文原文来自澎湃号