甲状腺结节风险评估方法全解析
甲状腺结节风险评估方法全解析
发现甲状腺结节后，有哪些方法可以评估甲状腺结节风险？（或，甲状腺结节是否是癌？或，甲状腺结节是癌的机会有多大？）这是所有患者、家属及医生关注的焦点。
评估甲状腺结节需要综合考虑以下几个方面：
1. 有无相关的高风险因素
如童年时期头颈部放射线暴露史、全身放射治疗史、一级亲属患甲状腺癌家族史、有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史(家族性腺瘤性息肉病、多发性内分泌腺瘤病２型等)
2. 相关症状、体征
多数甲状腺结节无明显症状、体征。如果有声音嘶哑，吞咽困难，呼吸困难，甲状腺包块质硬、固定、生长迅速，颈部明显肿大淋巴结，则恶性的机会增加。
3. 甲状腺功能
所有甲状腺结节均应检查甲状腺功能（见图1、图2 ，包括促甲状腺激素TSH、游离甲状腺素FT4、和游离三碘甲状腺原氨酸FT3、甲状腺球蛋白Tg、甲状腺自身抗体等）。促甲状腺激素（TSH）大于5uIU/ml时恶性的机会增加，小于1uIU/ml时恶性的机会较小。
图1 甲状腺功能
图2 甲状腺自身抗体
怀疑甲状腺结节为髓样癌时需检测降钙素。降钙素大于100pg/ml时，甲状腺结节是髓样癌的机会较大。
4. 甲状腺超声
甲状腺超声检查是评估甲状腺结节最重要的检查，所有已确认或怀疑的甲状腺结节、甲状腺功能异常者均首选超声检查。超声评估甲状腺有无结节、结节特征及性质、颈部淋巴结有无异常等。超声检查后对发现的甲状腺结节进行分类，判断恶性风险高低。甲状腺结节恶性或可疑恶性均应超声评估颈部淋巴结有无转移。
中国、韩国、欧洲、美国有各自的甲状腺影像报告与数据系统(TI-RADS)。我国不同医院采用的分类系统可能不同，需要注意区分。我院采用的是中国版分类系统（缩写为C-TI-RADS），报告为C-TI-RADS 4a、4b、4c、5类，需要高度关注恶性的风险；C-TIRADS 6类为已活检确诊的癌。
甲状腺超声造影(见图3)和弹性超声（见图5 ）可辅助判断甲状腺结节性质。
图3 甲状腺超声造影，箭头所示甲状腺结节
图5 甲状腺弹性成像，箭头所示甲状腺结节
5. 细针穿刺活检或空芯针（粗针）穿刺活检
细针穿刺活检更安全微创，穿刺后出血的发生率明显低于粗针穿刺活检，缺点是所取为细胞，量较少。粗针穿刺活检的优势在于取材量大，为组织条，可获得组织病理诊断。但两种穿刺活检的病理都无法区分甲状腺滤泡性腺瘤和甲状腺滤泡性腺癌。因此目前首选细针穿刺活检。
甲状腺细胞病理学报告Bethesda系统，按照恶性风险程度，分为1、2、3、4、5、6类。Bethesda 6类确诊为癌，5类则癌的机会很高。
6. 分子或基因检测
对甲状腺结节，当细胞学不能诊断时，检测穿刺标本的BRAF600E突变、RAS突变、RET/PTC重排等进行基因及分子诊断，可提高确诊率。
对颈部淋巴结，细针穿刺甲状腺球蛋白（Tg）和细针穿刺针芯洗脱液降钙素测定，可作为一种补充检测，弥补细针穿刺细胞学诊断假阴性结果。
7. 甲状腺核素检查（碘131）
甲状腺结节伴有促甲状腺素（TSH）降低时，可行核素显像，判断结节是否具有自主摄取功能。当核素显像为“热结节”时，提示结节具有自主功能，结节恶性风险低。
8. 颈部CT或颈部核磁共振
拟手术治疗的甲状腺结节，术前可选择性行颈部CT（见图6）或磁共振检查，评估可疑淋巴结，协助术前临床分期及制定手术方案。颈部CT或磁共振检查对甲状腺结节良恶性的判读不优于甲状腺超声检查，因此针对非手术患者，不常规做CT或磁共振检查。颈部CT与颈部超声联合优于单一检查。
图6 颈部CT增强扫描，箭头所示转移淋巴结
9. 18氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描 (18F-FDG PET)显像
18氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描显像能够反映甲状腺结节葡萄糖代谢水平，局灶性摄取的增加提示恶性肿瘤的风险增大，但不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。
所有上述评估，不是所有甲状腺结节都需要进行，第1-4项评估为必需进行，其他几项需要根据患者具体病情决定是否进行评估。
总体而言，在中国成人超声发现直径0.5ｃｍ以上甲状腺结节的患病率达到20.43%，其中8%-16%的甲状腺结节为恶性（即甲状腺癌）。
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