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集采背景下抗菌药物科学管理的重要性

创作时间:

作者:

@小白创作中心

集采背景下抗菌药物科学管理的重要性

引用

网易

https://m.163.com/dy/article/JPJLG8HA0552VK84.html

导读：药品集中采购政策（简称“集采”）作为我国医疗改革的重要举措，通过降低药品价格，提高药物可负担性，优化医保基金使用效率。然而，随着集采纳入的抗菌药物种类增多，其临床使用也面临新的挑战。本文通过大量研究数据，探讨了集采背景下抗菌药物使用的变化及其潜在风险，为医疗机构和临床医生提供了重要参考。

集采政策是对我国药品采购制度的重大改革，旨在降低患者药费，提高药物可负担性，提升医保基金的使用效率等。近年来，随着集采纳入的抗菌药物种类逐渐增多，集采政策的实施使得抗菌药物的临床使用更加规范化，有效降低了药品价格，但抗菌药物的特殊性也决定了需实时关注政策带来的影响。

1. 不同批次集采后均有报道显示抗菌药物用药频度(DDDs)上升，增幅高达110%

集采的抗菌药物大多数为仿制药，而非原研药，医生考虑疗效，增加剂量或换用更高级的抗菌药物，或是医院为完成约定采购量，将采购量分摊到科室，导致抗菌药物滥用风险增加。一项研究纳入2020-2021年1-3季度第3批集采6个抗菌药物的销售数据，结果显示，６个抗菌药物DDDs较国家集采前同期平均增长了45％；其中，克拉霉素增辐最高达到110％（图1）。

图1 2020-2021年中选抗菌药物DDDs增长率

一项研究纳入东莞市横沥医院2018年1月至2022年12月抗菌药物销售数据，结果显示，集采政策实施后，头孢呋辛酯片、阿奇霉素片和左氧氟沙星片的DDDs均较集采前有所上升（图2）。

图2 集采政策实施前后抗菌药物DDDs比较

2. 集采抗菌药物大剂量或联合使用增多，致使病原菌对抗菌药物的耐药率显著升高，增幅高达84.77%

中南大学湘雅医院一项研究纳入在2019年6-9月和2020年6-9月期间使用美罗培南治疗的1039例成年患者的处方信息，其中2019年6-9月（集采前）处方533份，2020年6-9月（集采后）处方506份。患者使用美罗培南前病原微生物检测结果显示，集采前后碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）分离株在所有分离株中均占比最高，集采前CRO分离株占比为22.92%，集采后CRO分菌株占比高达42.35%，增长率高达84.77%（图3）。

图3 集采后患者使用美罗培南前标本分离菌株占比的增长率

一项回顾性研究纳入上海某医院集采政策实施前（2021年12月至2022年5月，86例）和实施后（2022年12月至2023年5月，76例）替加环素临床使用信息，结果表明，国家集采政策实施后，切实减轻了患者和医保的经济负担，但替加环素联用其他抗菌药物的比例显著升高（P<0.05），常规剂量或单用可能增加细菌耐药风险。

国内一项单中心研究发现，专项集采执行后，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松的耐药率均显著升高（P<0.05）（表1）。

表1 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的年度耐药率（%）

3. 集采后院内抗菌药物用药结构发生变化，高级别抗菌药物用药频度增加，增幅达23.9%-80.21%

湖南某医院临床药师在查房时发现，临床存在因担心集采品种疗效欠佳而选用更高级别、抗菌谱更广的品种，或者通过增加剂量来增强疗效的心理，加之高级别抗菌药物在集采中获得的价格优势又进一步促进了其使用，如特殊使用级药物美罗培南在该院供应目录中的价格由77.48元降至9.48元，降幅达到87.8%，集采后用药频度增加了80.21%，专项集采执行后，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（BL/BLIs）和碳青霉烯类的抗菌药物使用强度均升高超过0.5DDDs（图4）。

图4 集采后抗菌药物使用强度分析

浙江省某三甲医院临床药师抗菌药物处方点评和日常查房工作中，发现存在因质疑集采品种临床疗效而直接选用更高级别抗菌药物的不合理现象。如临床医师反馈，在临床一些需要使用头孢哌酮/舒巴坦作为经验性用药的情形，会直接升级使用美罗培南。如特殊使用级抗菌药物“美罗培南”在集采后用药频度占比上升23.9%，而β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂“头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦”在集采后用药频度占比分别下降31.99%和27.13%（图5）。

图5 集采前后部分抗菌药物的DDDs变化

4. 集采中选仿制药疗效和安全性与原研仍存在差距，初始治疗失败或延迟治疗均影响患者预后

一项纳入2019年7月至2023年7月使用集采与原研替加环素治疗的318例细菌性感染患者的多中心真实世界研究发现，与集采仿制药相比，替加环素原研药治疗患者中体温恢复至正常范围的患者比例更高（38.4% vs 33.7%，P<0.05），凝血酶原时间延长的发生率较低（12.8% vs 25.6%，P<0.05）。

一项纳入2022年1月至6月和2023年1月至6月使用头孢哌酮/舒巴坦治疗的151例社区获得性肺炎（CAP）患者的回顾性研究发现，与集采仿制药相比，头孢哌酮/舒巴坦原研药治疗CAP患者的治疗有效率更高（83.10% vs 60.00%，P<0.01）。

一项纳入头孢哌酮/舒巴坦治疗的58例重症肺炎患者的随机双盲研究发现，与集采仿制药相比，头孢哌酮/舒巴坦原研药治疗患者的用药疗程、用药总剂量、合用其他抗生素使用时间及其他抗生素使用剂量均更低（P<0.05）（图6），且治疗有效率更高（75.86% vs 62.07%，P<0.05），不良反应发生率更低（3.45% vs 13.79%，P<0.05）。

图6 头孢哌酮/舒巴坦原研药与仿制药用药疗程、总剂量及合用其他抗生素情况比较

由于仿制药具有一定的价格优势，集采药品多以仿制药为主。国家带量采购的药品均已通过了一致性检验，即药物等效性实验和生物等效性实验，但仿制药能否全面替代原研药，存在争议。既往研究发现，初始治疗失败严重影响社区获得性肺炎患者预后，导致患者住院时间延长，死亡率增加（图7）。

图7 初始治疗失败对社区获得性肺炎患者预后的影响

《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）诊断和治疗指南（2018年版）》指出，在确立HAP/VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗，如果延迟治疗，即使药物选择适当，仍可导致死亡率增加及住院时间延长。既往研究发现，对于肠杆菌目细菌感染患者，无论碳青霉烯类药物的敏感性如何，尽早（培养阳性48h内）启动适当的抗菌治疗均可改善患者预后，可缩短患者抗菌药物治疗疗程和住院时间，减少住院费用，提高出院回家的可能性，降低住院死亡或出院到医疗护理机构的风险（P<0.01）（表2）。

表2 尽早和延迟（培养阳性48h后）适当治疗肠杆菌目细菌感染相关结局的多变量校正分析

注：a：培养后；b：P<0.01；c：接受尽早适当治疗的CSE感染患者为参照；CSE：碳青霉烯类敏感肠杆菌目细菌；CRE：碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌

综上所述，集采政策下的抗菌药物使用可能发生抗菌药物用药频度上升，细菌耐药性增加，用药结构变化，同时集采中选仿制药的疗效和安全性与原研药存在一定差距，初始治疗失败及延迟治疗均影响患者预后，需尽早启动适当的抗菌治疗以改善患者预后，建议有序推进抗菌药物集采工作时，进一步加强抗菌药物科学管理和合理使用。

参考文献：