一文读懂 | 桡骨远端骨折是保守治疗还是手术治疗？

一文读懂 | 桡骨远端骨折是保守治疗还是手术治疗？

导读： 桡骨远端骨折是临床上常见的骨折类型之一，约占所有骨折的18%。其治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗两种。本文将详细介绍这两种治疗方法的适应症、手术治疗的具体方法、入路方式的选择、内固定材料的选择以及术中注意事项等内容。

最近，全国多个城市的天气关键词大概都是“好多雨”，尤其是珠三角地区，暴雨频频，一言不合就“倒水”。

雨天路面湿滑，走路或骑车一不留神容易摔倒。有骨科医生表示，因雨天摔倒导致骨折的患者不少，骨折的部位一般是手腕、肩部及髋部，其中以手腕骨折最多见，因为人摔倒后往往下意识用手撑地，这可能造成腕关节损伤。

手腕骨折通常是桡骨远端骨折，即距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，这是人体最为常见的骨折之一，约占所有骨折的18%。

摔倒为何易发生桡骨远端骨折？

从解剖结构来讲，桡骨远端横截面略呈四边形，骨皮质较薄、富含松质骨，而桡骨干的横截面呈三角形，骨皮质较厚、富含密质骨，因此摔倒后手腕部着地时，传导暴力作用于该应力交界处，极易发生骨折。

保守治疗or手术治疗，如何选择？

桡骨远端骨折的保守治疗（非手术治疗）以闭合手法复位，石膏或夹板固定为主要方法。一般来说，约70%的桡骨远端骨折可通过保守治疗获得较好的疗效。

手术治疗主要是手术切开复位或闭合复位并植入内固定物，以达到解剖复位及稳定固定从而使腕关节功能恢复。

根据《中国成人桡骨远端骨折诊疗指南（2023版）》，两种治疗方案的指征如下。

保守治疗指征

① 无移位的关节外或关节内骨折；
② 闭合复位后仍保持稳定的移位型关节外骨折；
③ 一些低需求患者的不稳定型骨折（可耐受某种程度的畸形愈合）。

手术治疗指征

① 严重粉碎性骨折且移位明显，桡骨远端关节面破坏并移位，其他无法手法复位的骨折；
② 手法复位失败，或复位成功但外固定不能维持复位，比如桡骨缩短>3 mm，背倾角>10°，掌侧不稳定，DRUJ不稳定，关节面台阶>2 mm；
③ 对于残余畸形和复位不良接受度差的患者；
④开放性骨折；
⑤ 合并重要血管神经损伤或严重软组织损伤。

可见，桡骨远端骨折是行保守治疗还是手术治疗，需综合考虑骨折类型、移位程度、骨质疏松情况、合并损伤、患者要求及医疗技术条件等因素。

切开复位钢板内固定术，你了解吗

桡骨远端骨折的手术治疗方式较多，包括切开复位钢板内固定术、经皮克氏针固定术、外固定支架固定术、髓内钉内固定术等等。

其中，切开复位钢板内固定术是目前临床手术上治疗桡骨远端骨折最常用的方式。

优缺点分析

优点：切开复位内固定术能在直视条件下对骨折块进行解剖复位，提供稳定的骨折固定及支撑作用，方便患者早期进行腕关节活动和功能锻炼。

缺点：切开复位内固定术是有创手术，可能造成血管、神经及周围软组织损伤、术后瘢痕形成、术后慢性疼痛、创伤性关节炎等并发症。此外，对于桡骨极远端骨折（分水岭骨折），行钢板内固定极为困难，这类骨折更适合使用克氏针结合外固定支架固定。

入路方式的选择

手术入路的选择与骨折类型、移位方向和伴随软组织的损伤情况等有关，需多方因素综合考量。

掌侧入路

由于桡骨远端掌侧缘平坦，有利于钢板放置，且钛板表面有旋前方肌覆盖，减少了神经损伤及肌腱磨损的发生率，所以临床上多数选择掌侧入路。

掌侧入路**适应证为骨折块向掌侧移位，如Smith骨折、掌侧Barton骨折。对于骨折向背侧移位或背侧骨折块粉碎严重的桡骨远端骨折，通过术中复位和骨折端植骨恢复桡骨高度及适当掌倾角后，掌侧钢板也可提供良好固定。

掌侧入路需在桡侧腕屈肌肌腱与桡动脉之间显露旋前方肌，通常是切开旋前方肌暴露骨折端，复位固定后再作修复。

背侧入路

背侧入路的关节面显露较为清晰，对于一些特殊类型的桡骨远端背侧骨折，如AO分型的B2型骨折（背侧Barton骨折）、die-punch骨折、有背侧粉碎骨折片且骨缺损需要植骨者，采取掌侧入路往往难以显露，这时候首选背侧入路来实现关节内骨折块的精确复位。

但需要注意的是，背侧入路时，钢板和伸肌腱贴近容易导致肌腱炎或肌腱断裂等并发症。

掌背侧联合入路

对于向掌、背侧均有明显移位的粉碎性关节内骨折、桡骨远端中央塌陷型骨折、桡骨远端骨折合并舟月骨间韧带撕裂及明显舟月骨分离者，单纯掌侧或背侧入路均不能实现良好的复位效果，这时候往往需要采取掌背侧联合入路。

内固定材料的选择

在决定手术效果的影响因素中，内固定材料的选择同样很重要。对于桡骨远端骨折，目前临床上常用的内固定钢板类型有: T型加压钢板( T-LCP) 、T型普通钢板、Pi型钢板、异型钢板等。

T-LCP：T-LCP固定的稳定性优于普通T型钢板，其锁定性质可以在防止复位丢失或骨折再移位中起到理想的作用。

Pi型钢板：可通过实际需求畸形塑形及裁剪。有研究认为，Pi型钢板对于复杂的关节内骨折是一种可靠的选择。

异型钢板：常见的有针状板、金属丝及支撑板。应用该钢板可对骨折块行特异性的固定，从而到达**程度的稳定。

术中注意事项

术中应评估并记录远端尺桡关节（DRUJ）的稳定性。推移试验阳性、"琴键征"阳性或TFCC挤压试验阳性等理学检查试验阳性均提示DRUJ不稳。

若DRUJ不稳定，应行石膏支具固定或手术治疗。合并尺骨茎突骨折时，若DRUJ稳定，可行石膏治疗；若DRUJ不稳定，可行石膏或克氏针固定，也可对尺骨茎突骨折进行切开复位钢板内固定。

参考文献：

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