儿童扁桃体肥大，要不要手术？
儿童扁桃体肥大，要不要手术？
儿童扁桃体肥大是家长非常关心的问题。它不仅可能造成儿童阻塞性睡眠呼吸暂停，还可能导致患儿出现错颌畸形，影响颜值。据统计，在寻求正畸治疗的儿童患者中约81.3%存在一定程度腺样体和（或）扁桃体肥大。那么，儿童扁桃体肥大到底该不该割？割了会不会有后遗症？会不会影响免疫力？本文将为您详细解答。
扁桃体肥大的病因是什么？
通常所说的扁桃体为腭扁桃体，左右各一，位于舌腭弓和咽腭弓之间的凹窝内。扁桃体9~10岁之后，随着整个人体免疫功能的不断完善，它的免疫作用逐渐就开始退化。
- 急、慢性炎症：使扁桃体组织充血、肿胀、或因化脓而增大，常常伴有全身症状，如发烧、咽痛。一般经过消炎后，上述的症状大多都能消失。
- 过敏反应：局部水肿而使扁桃体肥大，这类患儿多伴有其他过敏性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻炎、花粉(尘螨、冷空气)过敏等多见。
- 不良的外界环境：现代环境污染严重，反复引起儿童咽喉疾病，形成扁桃体肥大。
扁桃体和腺样体由于长期战斗在抗感染的第一线，压力山大，所以很容易压力型肥大。原本是抵抗外敌的英雄，突然，因为压力性肥胖，变成了导致疾病的罪魁祸首。
扁桃体肥大有什么不良影响？
扁桃体感染反复发作。
压力性肥大的扁桃体并不是每一次都能恢复到原来的身材，当以上因素长期反复发作，扁桃体就再也痩不回去了，从而堵塞我们的口咽和气道。而肥大的扁桃体，更容易藏污纳垢，导致扁桃体感染反复发作。阻塞性睡眠呼吸紊乱。
肥大的扁桃体堵塞口咽部，导致儿童阻塞性睡眠呼吸紊乱。腺样体/扁桃体肥大相关的儿童OSA临床症状复杂多样，建议重点关注儿童身高和体重不足、有无打鼾、夜磨牙、睡眠憋气、睡眠呼吸暂停、张口呼吸、反复觉醒、遗尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多动、学习成绩下降、易怒、脾气暴躁等表现。错颌畸形。
扁桃体肥大但腺样体正常的儿童，往往出现口咽部气道阻塞，为确保足够的呼吸和吞咽功能，患儿出现了舌体前移和下颌前伸。对3~12岁口呼吸或打鼾儿童进行检查，结果发现单纯扁桃体肥大的患儿安氏Ⅲ类错颌畸形发生率较高。该阶段也是扁桃体增生肥大最为活跃的时期。
扁桃体腺样体同时肥大的儿童，也可呈现出不同的颌骨生长模式和面型。下图左边的患儿表现出II类顺旋型生长模式，而右边的患儿表现出III类逆旋生长模式。
图1：不同生长模式的患儿示例
扁桃体肥大怎么诊断？
- 临床上诊断扁桃体肥大常用的方法是口咽部检查（张口压舌法）。其根据双侧扁桃体占据口咽部宽度的比例将扁桃体大小分为0~4度，其中扁桃体肥大指的是扁桃体大小达到3或4度。
但是临床中，部分患儿术前诊断的扁桃体大小与术中切除扁桃体的实际大小并不相符，原因在于患儿扁桃体陷于扁桃体窝内而未充分外露，为内陷（包埋）型扁桃体。内陷型扁桃体在临床诊疗中容易被忽视，口咽部检查往往不能反映其真实大小，存在一定的局限性。
- X线头颅侧位片是正畸诊断和治疗不可或缺的部分，也是判断扁桃体肥大的重要辅助手段。头颅侧位片可用于评估扁桃体在矢状向阻塞口咽部气道的比例，并且可以观察到扁桃体的下界。对于内陷（包埋型）扁桃体肿大的诊断灵敏度较高。
下图为贺红教授团队与E看牙合作研发的基于头影侧位片的腺样体扁桃体AI分析。
TO ratio（%）为扁桃体前后向宽度与口咽前后向宽度之比。
TO ratio大于58%可辅助诊断为扁桃体肿大。需注意该方法存在一定的假阳性，与拍摄头位、影像成像质量有关系。
扁桃体肥大一定要手术切除吗？
扁桃体发炎的治疗方法有两种，一种是保守治疗，另一种是手术切除治疗。多数情况下保守治疗，对症下药就能缓解病情，但如果扁桃体发炎已经出现这三种情况，就可以考虑手术切除治疗了。
扁桃体切除术是美国最常见的外科手术之一。根据美国耳鼻咽喉科头颈外科学会制定的2019指南，扁桃体切除术适应症为：
- 反复发作的咽喉感染（一年≥5次+持续2年，或1年≥3次+持续3年）。
- 扁桃体和腺样体过度肥大导致阻塞性睡眠呼吸紊乱（oSDB），包括打鼾，口腔呼吸和呼吸暂停。
- 慢性扁桃体炎已经成为引起其他器官病变的病灶，如心肌炎和肾炎。
Q1. 割了扁桃体免疫力会下降吗？
总的来说，不会。迄今没有研究证明扁桃体切除术对免疫系统有显著的临床影响。
Q2. 儿童扁桃体肥大能不能保守治疗，等它自己萎缩？
不行。如果保守治疗后儿童的扁桃体肿大、肥大等情况仍然无法缓解，经医生评估的确需要做手术的儿童，那么他们的扁桃体一般要在青春期或接近成年后才会逐渐萎缩。在此期间还需要等待好几年甚至十来年的时间，临床上笔者还观察到很多III类地包天的成年人扁桃体依然肥大。如果没有及时地进行处理，会对儿童的生长发育、颜面部和颌骨发育等造成一些难以逆转的影响。
究竟是手术切除还是药物治疗，正畸医生应与耳鼻喉科医生反复会诊、沟通，综合考虑牙颌面畸形、腺样体/扁桃体局部炎症、气道阻塞程度以及睡眠呼吸紊乱症状后确定治疗方案。
扁桃体肥大相关儿童错颌畸形的治疗策略
对于扁桃体肥大儿童Ⅲ类错颌畸形，消除扁桃体肥大、保持气道通畅是治疗的首要和关键，也是正畸治疗获得良好稳定性的前提。
- 上气道阻塞因素的去除。
- 当儿童出现前牙反合或Ⅲ类错颌畸形的趋势而视诊扁桃体大小只有1或2度时，需考虑患儿是否存在OSA相关症状，扁桃体是否为内陷（包埋）型以及扁桃体在气道矢状向的阻塞程度，必要时仍需手术切除扁桃体及腺样体。
- 对于腺样体和扁桃体均肥大的OSA儿童，建议腺样体和扁桃体同时切除。
- 对Ⅱ类错𬌗高角儿童患者进行正畸矫治时，腺样体肥大、口呼吸的存在可能导致正畸垂直向控制效果不佳。
- 扁桃体切除术后，部分年龄小、错颌畸形程度较轻、存在明显功能性因素患儿的Ⅲ类错颌畸形甚至可以自行恢复到正常的覆合覆盖或磨牙Ⅰ类关系。下图为一名患儿在扁桃体切除术3. 5年后表现出颅面结构改变。
- 口呼吸的矫治。
- 上气道阻塞因素去除后，多数儿童的口呼吸表现常无法自行破除进而恢复鼻呼吸模式。原因在于这些患者长时间张口呼吸，其颞下颌关节和面部肌肉已适应这种病理状态，即使呼吸道恢复通畅，患者依然习惯性张口呼吸，需要正畸医师进行主动干预和矫正。
- 治疗过程中加强肌功能训练，贯穿正畸治疗始终，对前牙反合的纠正以及治疗后的保持均具有积极意义。
- 习惯性口呼吸的具体纠正方式包括唇舌肌功能训练、口腔前庭盾、胶布封唇法、1/2口罩法及阻断性正畸治疗等。
- 错颌畸形的正畸干预。
- 对于存在牙性或功能性Ⅲ类错颌畸形患儿，通常使用颌垫舌簧、2×4技术即可获得良好的矫治效果，解除前牙反合从而将患儿颌面部生长发育导向正常；也可考虑使用Frankel-Ⅲ功能矫治器，通过抵消限制上颌骨及上牙列周围软组织肌力，从而刺激上颌向前生长。
- 如果不能及时去除病因，Ⅲ类错颌畸形可能由牙性、功能性畸形转变为骨性Ⅲ类畸形，正畸医生应该积极早期矫治，充分利用患儿的生长发育潜力进行生长改良，但也必须告知患儿及家属复发和需要二次矫形治疗的可能性。
- 对于下颌发育过度为主的骨性Ⅲ类错颌畸形，主流观点认为目前缺乏能有效控制下颌骨生长的矫形方法。此类患儿可根据情况进行正畸掩饰性治疗或成年后进行正畸-正颌联合治疗，但采用掩饰性治疗时慎用拔除前磨牙的治疗方案，为将来可能的正颌手术留有余地。
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