口腔综合治疗台水路的污染与控制
口腔综合治疗台水路的污染与控制
口腔综合治疗台是口腔诊疗的基本设备，其水路系统（DUWLs）由于结构复杂、清洗消毒困难，容易造成微生物污染。本文将探讨口腔水路污染的危害、监测方法及控制措施，以期为口腔医疗机构提供参考。
背景与问题
口腔综合治疗台是口腔诊疗的最基本设备，其水路系统(DUWLs）是一套通过地箱和附体箱相互连接的复杂的细孔管道，由手机、三用枪等的出水管道及吸唾管道等构成。由于牙椅管路结构复杂难以拆卸，清洗消毒较为困难，水路管腔细长狭窄、水流经常处于停滞状态，而口腔治疗过程频繁产生血液体液及气溶胶存在微生物污染，一旦防回吸装置失效水路污染难以避免。
口腔水路污染导致的感染暴发
口腔水路污染导致的感染暴发多以非结核分枝杆菌导致的口腔内组织感染为主，在《口腔综合治疗台水路污染的控制措施》这篇文章中提到，2015年9月，美国乔治亚洲报道，20名儿童在一家诊所进行去髓术治疗后发生非结核脓肿分枝杆菌感染。该诊所水样本中细菌含量平均91333CFU/ml。2016年，美国加利福尼亚州橙县发现第二起因口腔水路污染而发生的聚集性非结核脓肿分枝杆菌感染，共68名儿童在接受去髓术治疗后发生感染。从该诊所的牙科水路中检出了非结核脓肿分支杆菌。
文章还提到，口腔水路污染感染的案例多是进行环境调查后发现水系统未进行消毒处理，水质检测未定期进行，或者不正确的使用低水平消毒剂对牙科水路进行消毒导致牙椅水路形成生物膜。对供水系统采样培养出脓肿分枝杆菌、螯合分枝杆菌和富兰克林分枝杆菌、福氏分枝杆菌等，提示供水系统（如管道、水瓶等）内细菌污染。
除了非结核分枝杆菌外，铜绿假单胞菌和军团菌也是水路污染的主要微生物，1987年，英国2名免疫力低下的口腔实体瘤患者发生铜绿假单胞菌感染性牙周脓肿，其可能原因为暴露于污染的口腔用水，而1995年，亚特兰大1名美国牙医因军团菌感染肺炎而死亡，其可能原因是暴露于含有军团菌的口腔水路气溶胶。2012年，意大利老年女性患者在牙科治疗后发生血清1型嗜肺军团菌感染，罹患军团菌肺炎、最终因感染性休克而死亡，在该患者接受诊疗的牙椅高速涡轮机出水口检出高达6.2×10^4CFU/ml的嗜肺军团菌，基因分析证实，从水路系统出水口分离的细菌基因型与从该患者分泌物中分离出来的完全一致。
口腔水路的监测及口腔水路污染的相关研究
在《南京市医疗机构口腔综合治疗台水路细菌污染监测分析》中，采用问卷调查和细菌培养法，调查了南京市29家医疗机构DUWLs消毒管理与细菌污染现状。调查结果是三级医院合格率最高、一级及以下合格率最低，口腔专科医院合格率较高、社区卫生服务中心口腔科合格率较低，水样分类方面，手机出水及储存水合格率较低。
在《医疗机构口腔综合治疗台水路用水污染危险性评估》这篇文章中，对深圳市某区域392家医疗机构的568台牙椅进行了水路采样，结果发现手机水合格率最低，为45.3%，不同医疗机构中小型口腔门诊合格率最低，为51.5%。
国内其他地区相关的研究基本也有类似的结果，整体的抽检合格率约在40%-60%不等，口腔水路整体的合格率并不乐观。
口腔水路冲洗与消毒
在《口腔门诊医院感染管理标准WS/T842-2024》中规定：每日开诊前应对牙科综合治疗台水路系统冲洗2min～3min。每位患者诊疗前后冲洗牙科综合治疗台水路系统20s～30s。在团标《口腔综合治疗台水路清洗消毒技术规范》中指出：每日开诊前，应对诊疗用水的出水管路冲洗至少3min，冲洗痰盂下水管道，对吸唾管道抽吸冲洗不少于30s。每次诊疗结束后，应冲洗手机等口腔器械的连接软管至少30s，并应冲洗吸唾管道和痰盂。每日诊疗结束后，应冲洗消毒吸唾管道、痰盂，冲洗吸唾管道的污物过滤网、痰盂下水管道的污物收集器。每日诊疗结束，水路应冲洗至少3min。然而在繁忙的实际工作中，水路冲洗的执行难说规范。
在《某三级甲等医院口腔门诊水路冲洗行为依从性现状调查》一文中，北京市某三级甲等医院为了解口腔门诊水路冲洗执行情况，采用直接观察法，对该院11个口腔门诊科室74名临床配合护士的水路冲洗行为现状进行了现场调查。共观察开诊前水路冲洗指征共110次，实施０次，依从率为０；诊疗之间水路冲洗指征共519次，实施30次，依从率为5.78％，正确率为30％；不同器械诊疗之间水路冲洗的依从率依次为牙科高速手机（12.55％）、超声波洁牙机（1.35％）、三用枪（０）。不同科室诊疗之间配合护士水路冲洗行为的依从率不同，其中口腔外科依从率最高（71.43％），其次为综合科（22.73％），口腔内科和其他科室均为0。
在《口腔牙椅水路细菌污染现状调查及水冲洗法降低细菌污染程度的应用研究》一文中调查分析了口腔牙椅水路细菌污染现状以及水冲洗法降低细菌污染程度的应用效果。选择2016年4月—2020年1月杭州市23家口腔医疗机构112台口腔牙椅纳入研究，依据医疗机构规模分为A(52台)、B(34台)、C(26台)3组。分别采样口腔牙椅水路进行细菌培养，调查水路细菌污染现状;采用水冲洗法实施牙椅水道消毒，再进行第二次水路采样检测，对比两次采样水道内细菌数量的变化情况。结果口腔牙椅医用水源水总体超标率为39.13%(9/23)，高速手机水污染总体超标率为56.25%(63/112)，其中C组水污染超标率为92.31%(24/26)，均显著高于B组73.53%(25/34)、A组26.92%(14/52)，三用枪水污染总体超标率为68.75%(77/112)，其中C组水污染超标率为96.15%(25/26)，均显著高于B组82.35%(28/34)、A组46.15%(24/52)。实施水冲洗法后，3组口腔牙椅水路细菌总数均显著下降到标准范围以内，且A组口腔牙椅水路细菌总数显著低于B、C组(均P＜0.05)。
化学消毒剂对水路进行消毒被认为是较为有效的控制污染和生物膜形成的方法。在《3种消毒方式对口腔综合治疗台水路的污染控制效果研究》文中，对3种消毒方法持续控制DUWL污染的效果进行观察。结果用有效氯500mg/L含氯消毒剂每周处理1次和有效氯20mg/L含氯消毒剂每日处理1次，可使三用枪水和高速手机水细菌总数连续24周保持<100cfu/mL。用有效碘6mg/L聚碘树脂置于水路中持续作用，可使三用枪水124周和高速手机水424周保持细菌总数<100cfu/mL。研究发现3种消毒方法均能使DUWL水质达到饮用水标准。建议临床对DUWL消毒处理的时间可选择在日诊疗操作结束时进行并完成，消毒后保持管道干燥，经过12h后第2天开诊时DUWL仍能保持较低的细菌总数。
思考与对策
口腔水路污染问题是近几年感控的热点问题，口腔水路微生物污染情况比较普遍，非结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌等均有可能造成大范围的交叉感染出现，复杂的管路和难以处理的生物膜是主要的处理难点，对于口腔综合治疗台水路污染的治理目前物理法和化学法相结合是目前较为有效的控制方法。
物理法包括水过滤装置、防回吸装置的使用，以及水冲洗牙科水路的操作等，但冲洗只能清除管路内部的部分浮游菌，对已经形成的生物膜几乎没有效果，而化学消毒剂对水路进行消毒被认为是较为有效的控制生物膜形成的方法，然而同水路冲洗的依从率一样，水路消毒在实际执行情况也并不令人满意。
除了水路消毒，定期监测和维护也是控制水路污染的关键措施，口腔用水的污染程度与多种因素有关，如工作量、治疗台使用年限、消毒操作人员能力及水平、原水类型、治疗台水路过滤设施清洗更换等等，口腔水路的安全需要多个部门的协同配合，除了口腔科医务人员外，后勤、设备及其他综合管理部门的保障同样重要，作为使用人员，口腔科医务人员对于综合治疗台水路的构造及机器的维护了解较少，而相关部门的维护往往以损坏维修，能够正常诊疗使用为标准，日常的维护保养环节则有所缺失，也少有关注到水路污染的情况。
因此，在关注水路冲洗、消毒的执行，同时加强水路的微生物监测的同时，不同科室之间的协作配合，尤其是后勤、设备部门的维护和保障，也尤为重要。