髌骨股骨痛综合征 | 物理学家的诊断与治疗

髌骨股骨痛综合征 | 物理学家的诊断与治疗

髌骨股骨疼痛综合症（PFPS）是膝关节前部疼痛的常见原因，特别是在跑步、下蹲或上下楼梯等活动时。本文将详细介绍PFPS的症状、流行病学、临床检查方法以及治疗方法，帮助医疗专业人士和患者更好地理解和应对这一疾病。

病因与症状

髌骨股骨疼痛综合症（PFPS）通常是指膝关节前部疼痛，通常发生在跑步、下蹲或上下楼等活动中。但应将其视为一种排除性诊断，即在排除了半月板、韧带或关节内病变等所有其他可能的病症后才做出诊断（Crossley 等人。 2016)。

一种假说是髌股关节排列和蹄状沟形态异常。因此，髌骨无法顺畅地上下移动，久而久之会对关节面造成刺激，引发痛觉（Crossley 等人。 2016)。

第二，股四头肌无力（Lankhorst et al. 2012）和臀肌（Rathleff 等人 2014）被认为是与 PFPS 相关的潜在风险因素。与健康对照组相比，PFPS 患者的力量减少了 6-12%。据推测，股四头肌力量和功能不佳会影响髌骨在踝关节中的运动轨迹，以及整个髌股关节的负荷分布 (威利等人 2016)。

另一方面，如果股骨相对于胫骨采用更多的内旋位置，臀肌无力会改变腿部轴线，从而再次影响髌骨在股骨髁内的顺畅运动 (威尔森等人 2008 年，鲍尔斯 2010 年）。

不过，PFPS 的生物力学受到了质疑。Pappas 等人（2012 年）对前瞻性预测因素进行了系统回顾，发现许多拟议的人体测量变量之间并无明显联系。此外，Noehren（2007 年）在一项前瞻性队列研究中发现，与未患 PFPS 的跑步者相比，后来患上 PFPS 的跑步者在股骨内旋方面没有差异。

因此，虽然生物力学的联系可能不是很明确，但上述情况加上负荷（强度、频率、持续时间）的急剧增加，最终可能会导致症状的出现。

流行病学

膝关节前部疼痛是基层医疗机构最常遇到的问题之一。然而，至今还没有关于这一人群中 PFPS 真实发病率的报告 (罗瑟米奇等人 2015)。在青少年中，研究显示患病率在 7-28% 之间，发病率为 9.2% (Rathleff 等人 2015,Hall et al. 2015)。有关军事人员 PFPS 的研究报告显示，男性新兵的年发病率为 3.8%，女性新兵为 6.5%，男性发病率为 12%，女性发病率为 15%（Boling 等人）。2010)。在实践中常见的是从事跑步运动的年轻女性患者（Glaviano 等人）。2015,Smith et al. 2018)。

临床图片和检查

如导言所述，PFPS 患者通常会描述髌骨周围或后方的钝痛/痒痛，这种疼痛会在至少一种负重活动（如下蹲、爬楼梯、慢跑/跑步、跳跃或跳高）时加剧。

其他但不一定必须具备的条件包括：

• 膝关节屈曲运动时，髌股关节有 "吱吱 "声或磨擦感
• 髌骨面触诊时有压痛
• 小渗出
• 坐着、坐着起身或坐着后伸直膝盖时疼痛

库克等人 (2010)描述了 PFPS 的三个测试群组，但它们几乎没有诊断价值。它们是：

• 抵抗性股四头肌收缩时的髌骨后疼痛 + 下蹲时的疼痛
• 抵抗性股四头肌收缩时的髌骨后疼痛+ 下蹲时的疼痛+ 髌骨周围触诊时的疼痛
• 抵抗性股四头肌收缩时的髌骨后疼痛+ 下蹲时的疼痛+ 下跪时的疼痛

从根本上说，询问患者下蹲时膝关节前部是否疼痛是迄今为止最好的测试方法，因为 80% 的人在下蹲时都会出现明显的 PFPS 症状。但 PFPS 必须被视为一种排除性诊断，即在排除了所有其他可能的病症后才做出诊断。

有一种矫形测试很有用，它能再现屈曲 30-60° 时所描述的典型疼痛，那就是下降台阶测试：

要进行测试，你需要两个步进器，或者在有倾斜功能的跑步机上进行测试。一个台阶与另一个台阶成 20°角。你可以使用智能手机倾角仪来评估这个角度。步进器的下端有 20 厘米高。

患者用患肢站在踏步机上，使脚趾位于踏步机的下端。他们将同侧的手放在大转子上，用一个指尖触摸墙壁，以控制运动并防止恐惧。

然后，让患者模拟下楼梯，用对侧腿踏下并向前迈步，从而诱发患侧膝关节屈曲。这只能在无痛屈曲范围内进行。指导患者使膝关节与脚保持一致，防止膝关节过度外翻。

Selfe 等人（2000 年）的一项研究报告称，健康受试者在测试过程中的临界角为 61.3°，然后他们才会在下台阶过程中失去控制。这可以作为评估您使用该检测的治疗效果的参考。另外，与其他下肢功能测试一样，您也可以使用受影响膝关节和非受影响膝关节之间的肢体对称性指数。

评估髌骨股骨痛的其他矫形测试包括：

• 髌骨股骨疼痛群（库克的）
• 克拉克的标志

治疗

目前已提出了几种治疗 PFPS 的方法。2018 年的共识声明再次指出，运动疗法是首选治疗方法（Collins et al. 2018)。针灸或手工软组织疗法等辅助疗法仍存在不确定性。在早期和中期，髌骨绑带可让患者在无痛的情况下进行强化训练，但疼痛抑制的机制并非生物力学原理（Barton 等人（2015 年））。

以下是两种不同的绑带技术，或许能帮助患者在短期内缓解疼痛：

此后，我们拍摄了三个不同的建议锻炼计划，分别针对髋关节、膝关节或两者的组合。选择哪种运动仍是主观性的，应根据患者的要求和需要而定。从引起疼痛的活动或动作入手，尝试对其进行调整，看看是否会对膝关节疼痛产生影响，并结合近端肌肉强化训练（Lack 等人）。2015)。

PFPS 的治疗应被视为多模式治疗，这一点得到了多篇高质量综述的一致支持。巴顿等人 (2015)他们强调，将教育和主动干预结合起来比被动干预显示出最一致的短期和长期效果。教育在治疗该疾病方面发挥着关键作用。建议如下：

• 确保患者了解导致其病情的潜在因素和治疗方案
• 建议适当的活动调整
• 管理患者对康复的期望
• 鼓励并强调参与积极康复的重要性

与所有过度劳损一样，在生物心理社会框架内进行负荷管理是康复成功的关键。因此，尽管您可以通过有针对性的锻炼计划来解决力量不足的问题，改善跑步力学，并减少其他因素的影响，如压力过大、睡眠质量差、恐惧逃避的信念或认为疼痛等同于伤害的想法，但也不应忘记这些因素，因为它们在疼痛体验中起着关键作用。

参考资料

• Barton, C. J.、Lack, S.、Hemmings, S.、Tufail, S.和 Morrissey, D. (2015). 髌骨股骨痛保守治疗最佳实践指南"：将 1 级证据与专家临床推理相结合。 英国运动医学杂志》，49（14），923-934 页。
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• Crossley, Kay M., et al. "2016年第四届国际髌骨股骨疼痛研究务虚会共识声明"，曼彻斯特。 第 2 部分：建议采取的物理干预措施（运动、绑带、支架、足部矫形器和综合干预措施）"。 Br J Sports Med 50.14（2016 年）： 844-852.
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