损伤防治——膝｜膝前痛
损伤防治——膝｜膝前痛
膝前痛是运动医学中常见的症状之一，可能由多种原因引起。本文将详细介绍三种常见的膝前痛原因：髌骨对位不良、髌腱末端病和髌股关节软骨损伤。通过了解这些病因的症状、影像学表现、诊断方法和治疗方案，可以帮助患者更好地预防和治疗膝前痛。
髌骨对位不良
髌骨对位不良（patellar malalignment）可分为髌骨倾斜、半脱位及脱位。其病因常见为髌骨周围软组织张力失衡、下肢力线改变、髌股关节发育异常等。其中，以髌周软组织不平衡为最重要的病因。
症状
髌股对位不良的患者最主要的临床表现是膝前痛，疼痛通常是模糊的，而不是尖锐的，并与膝关节屈伸活动密切相关，在上下楼梯或蹲起时更为明显。对于因为长期对位不良而出现软骨损伤的患者，在进行髌骨研磨试验时可出现疼痛和粗糙的摩擦感。
影像学
许多患者常被误诊为髌骨半脱位，实际上这并不准确。髌骨半脱位是指髌骨在膝关节屈伸过程中的动态移位，而对位不良则通常表现为髌骨的静态位移。影像学上，髌股关节的X线表现可以分为以下几种：
髌股关节的X线表现（左上：髌股关节对位正常；右上：髌骨外倾；左下：髌骨半脱位；右下：髌骨脱位）
治疗
因为髌骨周围软组织张力异常是最为主要的病因，因此通常首选非手术治疗，且往往是有效的。软组织张力异常包括股内侧肌和股外侧肌失衡、髋外展肌群无力、足外翻甚至是跟腱及腘绳肌过度紧张。在专业康复师的指导下，通过对臀部肌肉、股四头肌、腘绳肌、髂胫束以及核心肌群等的加强和松解，重建髌骨周围软组织的平衡，可以有效缓解症状。
在膝关节周围粘贴肌内效贴也是有效的治疗手段。通过不同的贴扎技术，可以分别放松及支持过紧及较弱的肌群，部分抵消施加在髌骨上的应力，以改善髌骨的轨迹，缓解疼痛。此外，对于因扁平足而存在足外翻的患者，可以考虑佩戴足弓垫，以纠正下肢力线。
肌内效贴贴扎示意图
髌腱末端病
髌腱末端病（Patellar Tendinopathy）是一种常见的慢性损伤，通常发生在髌腱与髌骨相连的部位，也称为“跳跃膝”。它主要影响参与跳跃、跑步等高强度运动的运动员，比如篮球、排球和田径运动员，与过度使用、反复的高强度活动等因素有关。
临床表现
髌腱末端病最典型的表现是髌骨下方疼痛，尤其是在参与活动时加重，如跳跃、跑步或下楼梯等。触压髌腱时会有局部的压痛感或轻度肿胀。甚至可出现活动后或早晨起床时感觉髌腱僵硬。患者膝关节的活动度通常正常，但在伸膝或屈膝至最大范围时，可能会引起不适。
病因与诱因
- 膝关节使用模式改变：比如训练量突然增加。
- 不良的运动方式：错误的跑步姿势或跳跃技术。
- 肌肉失衡：股四头肌与腘绳肌力量不均衡。
- 柔韧性差：缺乏适当的热身和拉伸运动。
诊断
医生可通过详细询问病史、疼痛位置、活动情况以及体格检查进行诊断。通常医生会按压髌腱和髌骨连接处的下方，如果引起明显的局部疼痛，或触及局部的增厚或质地变硬，则怀疑可能存在髌腱末端病。此外，核磁共振（MRI）和超声波检查有助于评估髌腱的损伤程度和排除其它潜在问题。超声下的典型表现包括出现低回声区、髌腱增厚和新生血管，髌腱近端背侧有时还存在钙化。而髌腱末端病最典型的MRI表现是髌腱止点附近内呈局灶性高信号（发白）。
髌腱末端病超声表现示意图，箭头所指处为髌腱内低回声区
髌腱末端病MRI图像，左下箭头所指处可见髌腱内“发白”
治疗
非手术治疗
大多数髌腱末端病患者可以通过非手术治疗得到显著改善。
- 休息：停止或减少引发疼痛的活动，尤其是跳跃和跑步运动，以便髌腱能够得到充分的恢复。
- 冰敷：冰敷可以帮助减轻炎症和疼痛。建议每次冰敷15-20分钟，每天多次。
- 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：可以减轻疼痛和炎症，但不应长期使用，因为它们可能掩盖症状。
- 康复训练及理疗：物理治疗在髌腱末端病的治疗中非常重要，主要包括以下几种技术：
- 离心训练、等长训练、等张训练等：建议在专业康复师指导下进行，通过有控制地收缩训练，可以增强髌腱的承载能力并促进其愈合。
- 超声波、冲击波治疗：通过物理刺激，有助于促进局部的血液循环和组织修复。
- 贴扎技术：可以使用肌内效贴减轻髌腱的压力，从而缓解疼痛。
手术治疗
对于严重的、持续时间长且未能通过非手术治疗缓解的髌腱末端病，手术可能是最后的选择。通常会选择关节镜手术，微创去除病变的髌腱组织并修复受损的肌腱，同时，如果髌腱内有钙化物，也可以一并去除。
髌股关节软骨损伤
髌股关节软骨损伤（osteochondral lesion of patellofemoral joint）是指髌骨和股骨之间的软骨受到损伤，髌骨的关节软骨损伤临床上常被称为“髌骨软化症”。由急性创伤或长期的磨损引起，在运动员和体力劳动者中较为多见。因为髌骨与股骨滑车之间的软骨起到缓冲和减少摩擦的作用，当软骨受损时，会影响膝关节的正常功能。
临床表现
- 疼痛：膝盖前方疼痛，在活动时加重，如上下楼梯、蹲起等。长时间静止后初次活动时疼痛明显。
- 肿胀：膝盖可能出现轻微肿胀，尤其在活动后。
- 僵硬：膝盖活动范围受限，尤其是长时间静止后。
- 弹响或摩擦感：活动时膝盖可能有弹响或摩擦感。
病因与诱因
- 急性创伤：跌倒、撞击或运动中的突然扭转后或是遭遇直接的外力冲击，如交通事故或运动伤害。
- 慢性磨损：与长时间的过度使用膝关节有关，如长期从事跑步、跳跃等高强度运动。不正确的运动姿势，也会导致软骨逐渐磨损。此外，髌股关节不稳定或畸形，如髌骨脱位也可导致髌股软骨损伤。
诊断
针对髌股关节软骨损伤最常用的体格检查是髌骨研磨试验，通过按压髌骨并让患者收缩股四头肌，评估是否有疼痛或粗糙的摩擦感。
髌股软骨损伤的影像学检查主要包括：X线检查和核磁共振（MRI）。
- X光：可以初步评估关节间隙及骨结构，排除骨折或脱位。髌股软骨损伤的X线特点包括：①关节间隙变窄，提示软骨磨损或压缩；②髌骨对位异常，可能显示髌骨脱位或不稳定情况；③骨赘形成。
- 核磁共振（MRI）：是评估软骨损伤的金标准，能够详细显示软骨，骨骼及软组织情况。髌股软骨损伤的MRI特点包括：软骨表面不规则、缺损或裂纹）、骨髓水肿（软骨下骨可能显示高信号）、关节内可能出现积液等。