浅谈术后恶心呕吐（PONV）

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浅谈术后恶心呕吐（PONV）

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https://www.ysp.com.tw/tw/magazine/1447

术后恶心呕吐（PONV）是手术后常见的并发症，虽然通常不会留下严重后遗症，但对患者的生活质量有很大影响。本文将从生理机制、危险因素、预防方法和药物治疗等多个方面，全面介绍PONV的相关知识。

一、前言

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）一般是指手术后24小时内出现恶心或呕吐的症状，虽然PONV会自行消退，即使不需要治疗也不会留下后遗症，但对患者来说是非常在意的一件事，其担心程度甚至超过术后的疼痛。此外，PONV可能会导致伤口裂开、食道受损、脱水等，导致患者需额外住院，或是延迟出院时间。以下来探讨PONV的生理机转、危险因子及相关的处置。

二、 PONV的生理机转

PONV的机转可由中枢机制和周边机制引起做区分：中枢机制部分，手术期间的疼痛、焦虑、恐惧、环境等因子，刺激神经呕吐相关神经传导物质分泌，包括muscarinic、dopamine、histamine、serotonin(5-HT3)、neurokinin-1(NK-1)，随后刺激呕吐中枢引起PONV。此外，部分手术本身就有较高的风险导致PONV，如鼓膜成形手术(tympanoplasty)会直接刺激前庭系统，导致严重的PONV。

周边机制部分，胃部创伤、血液、毒素会刺激肠嗜铬细胞分泌substance P和serotonin，活化迷走神经的5-HT3受体，引起恶心呕吐。肠胃道手术、口腔手术、耳鼻喉科手术期间产生的血液就可能依上述的途径造成PONV。此外，有些药物也会引起恶心呕吐，包括手术会使用的鸦片类止痛药、吸入性麻醉剂等。

三、 PONV的危险因子

在未事先预防的状况下，约有30%的患者在麻醉后会发生PONV，个别患者PONV的发生率差异很大，在高风险的患者中，PONV的发生率可能高达80%。而PONV的发生率也依患者因素、麻醉方法、手术类型而有所差异。

在患者因素的部分，女性、年龄<50岁、有PONV或动晕症病史皆为PONV的高风险因子，另外有研究发现未吸烟者亦会增加PONV的风险。而麻醉方法的影响，全身麻醉的发生率大于半身麻醉，吸入性麻醉剂大于静脉注射麻醉剂(total intravenous anesthesia, TIVA)，麻醉的时间和剂量的增加也会增加PONV的发生率。手术类型部分，目前的研究结果有互相矛盾的情形发生，证据等级较高的文献表明胆囊切除术、妇科手术、骨盆腔手术有较高的PONV发生率。

临床上已开发许多简化的评分量表，便于使用的同时可准确预测PONV的发生风险，并根据风险程度制定预防策略。以最常使用的Apfel评分量表为例，此量表评估4项危险因子：女性、不吸烟、有PONV或动晕症病史、术后预期使用鸦片类止痛药，每1项为1分，总分为0-4分，总分越高代表PONV的风险越高，0-4分对应的PONV风险为10%、20%、40%、60%、80%。

四、 PONV的预防方法

对于所有接受手术的患者，应采用多模式(multimodal)、少鸦片类止痛药或无鸦片类止痛药的策略进行疼痛控制，在减轻疼痛的同时减少鸦片类止痛药引起PONV的风险。此外，麻醉方法的调整也可降低PONV风险，如避免使用全身麻醉、使用propofol进行静脉注射麻醉。

预先给予止吐药也是预防PONV的重要环节之一，应采用多模式，使用不同机转的止吐药来进行预防。依据上述Apfel评分量表分数，决定患者须使用几种不同机转的止吐药：3分以上的患者，应使用3种以上止吐药；1-2分的患者，应使用2种以上止吐药；0分的患者，应使用1-2种止吐药，甚至可考虑不使用。

五、止吐药物的介绍

目前止吐药物的机转众多，作用于不同受体的药物作用是相加的，因此使用多种机转的止吐药能更好的降低PONV的风险，以下简介常见的止吐药物。

5-HT3 antagonists：此类药物阻断周边和中枢途径的5-HT3受体，达到止吐的效果，广泛用于化疗引起的恶心呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)，第一代药物包括Ondansetron、Granisetron、Dolasetron，在治疗剂量下的止吐效果相当，此类药物可能引起QT prolong，有此风险的患者应避免使用。而Palonosetron为第二代药物，在预防PONV的效果和第一代5-HT3 antagonist相当，也已经取得PONV的适应症。由于Palonosetron和第一代相比有独特且更高的受体亲和力和更长的半衰期，对于预防延迟性或出院后的恶心呕吐效果可能更好。另外，Palonosetron似乎不会造成QT prolong，在安全性方面亦有所保障。
NK-1 antagonists：此类药物以阻断NK-1受体，达到止吐的效果，亦广泛应用于CINV，常见药物包括Aprepitant、Fosaprepitant、Rolapitant。这类药物作用强且半衰期长，对于术后24-48小时后的止吐效果更佳。但此类药物会抑制CYP450的代谢作用，使用时应注意相关的药物交互作用。
Glucocorticoids：糖皮质激素亦广泛应用于CINV，其止吐的机转尚未明瞭，其中最常使用的药物为Dexamethasone。糖皮质激素除了止吐，也可以减少术后疼痛和患者对鸦片类止痛药的需求，在使用上需注意血糖升高的情况。
Antidopaminergics：此类药物可阻断dopamine受体，原先作为抗思觉失调症药物，在手术上可做为镇静剂，亦可用於止吐。常见药物有butyrophenones结构的Droperidol、Haloperidol、Amisulpride，使用上应注意心脏相关不良反应（包括QT prolong）和锥体外症候群(extrapyramidal symptoms，EPS)；phenothiazines结构的Promethazine、Prochlorperazine在治疗鸦片类止痛药引起的PONV特别有效，但其镇静和EPS副作用限制了他的临床使用；benzamides结构的Metoclopramide、Domperidone虽然在一般治疗剂量下可用於止吐，但对PONV的效果有限，应在其他止吐药物无法使用的情况下再考虑使用。
Anticholinergics：抗胆鹼药主要用於动晕症，常见药物为Scopolamine的贴片製剂，在一项2007年的研究发现其预防PONV的效果和Ondansetron相当。由於药物缓慢释出，因此在手术前数小时就要贴上贴片。常见的副作用为口乾、视力模糊，另外隅角闭锁型青光眼患者为使用禁忌。
Antihistamines：除了上述提及的抗胆鹼药物，抗组织胺亦可用於治疗动晕症，常见药物为Diphenhydramine、Dimenhydrinate。常见的副作用除了口乾、尿液滞留、视力模糊，其镇静副作用也限制了此类药物的应用。

在预先给予止吐药物后，若在手术后仍发生PONV，应给予救援治疗(rescue therapy)。救援治疗的药物应避免和已使用的止吐药物相同类别，除非药效已经消失或先前使用的剂量不足。前述的药物分类中，5-HT3 antagonist作为救援治疗的效果最佳，且不会有镇静副作用，因此有部分医师在术前不会预先使用5-HT3 antagonist，将其保留给术后救援治疗使用。