慢阻肺病急性加重期的血气管理要点
慢阻肺病急性加重期的血气管理要点
慢阻肺病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其急性加重期（AECOPD）的管理对于改善患者预后至关重要。本文将从病理生理改变、血气评估在氧疗中的应用、无创和有创机械通气中的血气管理等多个方面，为您详细解析慢阻肺病急性加重期的血气管理要点。
慢阻肺病急性加重期的病理生理改变
核心病理改变
- 慢性气道炎症：可导致黏液栓形成，气道内膜增宽。小气道慢性炎症持续进展，可造成小气道严重狭窄、阻塞、塌陷等，进而导致呼气阻力增加。
- 广泛的肺气肿：导致肺部结构重塑，呼吸细支气管远端的肺组织因残气量增多而呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏。
核心病理生理改变
- 小气道狭窄和梗阻：导致呼气阻力增加，继而导致肺过度充气，功能残气量和肺总量增加，肺顺应性增高而弹性下降。呼气末期，由于肺没有充分回弹，造成膈肌过度收缩，导致收缩期肌肉没有处于最佳的初始长度，进而使膈肌收缩效率下降。
- 肺气肿导致肺部结构重塑：毛细血管网减少，由此导致的直接后果就是通气血流比例（V/Q）失调，生理死腔增多。如图3所示，由于小气道阻塞，使得部分肺泡通气不足，进而导致V/Q比例失调。此外，毛细血管缺氧导致肺血管收缩，使部分肺泡血流量不足，继而产生死腔样通气。这些都会造成缺氧和二氧化碳增多等一系列病理生理改变。
图4 COPD患者与正常人的呼气和吸气的流量、胸内压对比
慢阻肺病急性加重期支持治疗过程中的血气评估
血气分析有助于AECOPD患者呼吸衰竭的诊断，确定氧疗的指征、判断治疗反应，以及评估代谢与循环灌注状态，是指导AECOPD治疗以及疗效评估的重要方法。其适应证包括：呼吸室内空气时，脉搏血氧饱和度<92%；有急性意识改变；血流动力学恶化；实施机械通气等。
血气在慢阻肺病急性加重期患者氧疗中的评估
控制性氧疗是AECOPD伴呼吸衰竭患者的基础治疗，无严重并发症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2>60 mmHg或SpO2>90%）。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩，其中文丘里面罩更能精确地调节FiO2。氧疗30 min后应复查动脉血气，以满足基本氧合又不引起二氧化碳潴留为目标。
血气在慢阻肺病急性加重期患者无创机械通气（NIV）中的评估
GOLD指南2024版指出，AECOPD满足以下至少一条需要启动机械通气：①呼吸性酸中毒，PaO2≥45 mmHg，动脉血pH<7.35；②严重的呼吸困难（呼吸做功增加，呼吸肌疲劳）；③吸氧状态下仍存在低氧血症。
NIV作为治疗COPD合并呼吸衰竭的首选方法，已被广泛接受。在病程的早期使用NIV，可以显著减少气管插管及其并发症（如呼吸机相关性肺炎、气管和喉部并发症）。呼气末正压（PEEP）可以抵消因呼气气流阻塞而引起的PEEPi。吸气时气道正压可增加潮气量，从而减少机械通气缺陷，降低呼吸频率，减少呼吸功，并改善通气（减少PaCO2）。
血气在慢阻肺病急性加重期患者有创机械通气中的评估
GOLD指南2024版提出的AECOPD有创通气指征包括：①不能耐受NIV或NIV失败；②呼吸或心跳骤停；③精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制；④严重误吸或持续呕吐；⑤不能排出呼吸道内分泌物；⑥严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应；⑦严重的室性心律失常；⑧威胁生命的低氧血症，不能耐受NIV。
小结
AECOPD患者的血气管理要点有以下：①血气分析有助于AECOPD患者呼吸衰竭的诊断，确定氧疗的指征，判断治疗反应，指导AECOPD治疗的重要监测；②在AECOPD患者控制性氧疗过程中，以满足基本氧合（PaO2＞60 mmHg），又不引起二氧化碳潴留为目标，避免氧诱导高碳酸血症；③AECOPD患者机械通气过程中，通过血气分析动态评估pH、PaCO2与PaO2并确定酸中毒和高碳酸血症是否改善；④对于已存在较长时间二氧化碳潴留的COPD患者，PaCO2的下降速度不宜过快，警惕出现代谢性碱中毒；⑤利用血气分析评估呼吸衰竭的纠正情况，判断有创转无创的时机。