上海居民医保2025报销标准（门诊＋住院＋大病）-社百网(社保100)

上海居民医保2025报销标准（门诊＋住院＋大病）-社百网(社保100)

上海居民医保2025年的报销标准已经公布，涵盖了门诊、住院和大病等多个方面。本文将为您详细解读不同年龄段参保人员的报销比例、起付标准等关键信息，并对大病报销的流程和所需材料进行说明。

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，按年缴费，其待遇主要包括门诊、住院报销等。社百网（社保100）整理了上海居民医保2025报销标准，一起看看吧！

上海居民医保门急诊报销政策

①未成年参保人员（0-18岁）

• 起付标准：300元。
• 报销比例：一级医院报销70%；二级医院报销60%；三级医院报销50%。
• 注：在校内医务部门（大学生）、村卫生室门诊就医发生的合规医疗费用，不计入起付线，由统筹基金报销80%。

②成年参保人员（19-59岁）

• 起付标准：500元。
• 报销比例：一级医院报销70%；二级医院报销60%；三级医院报销50%。
• 注：在村卫生室门诊就医发生的合规医疗费用，不计入起付线，由统筹基金报销80%。

③老年参保人员（60岁以上）

• 起付标准：300元。
• 报销比例：一级医院报销70%；二级医院报销60%；三级医院报销50%。
• 注：在村卫生室门诊就医发生的合规医疗费用，不计入起付线，由统筹基金报销80%。

上海居民医保住院报销政策

①未成年参保人员（0-18岁）

• 起付标准：一级医院50元/次；二级医院100元/次；三级医院300元/次。
• 报销比例：一级医院报销80%；二级医院报销75%；三级医院报销60%。

②成年参保人员（19-59岁）

• 起付标准：一级医院50元/次；二级医院100元/次；三级医院300元/次。
• 报销比例：一级医院报销80%；二级医院报销75%；三级医院报销60%。

③老年参保人员（60岁以上）

• 起付标准：一级医院50元/次；二级医院100元/次；三级医院300元/次。
• 报销比例：一级医院报销90%；二级医院报销80%；三级医院报销70%。

上海居民医保大病报销政策

①病种范围

1. 重症尿毒症透析治疗（血透、腹透、肾移植术后抗排异治疗）；
2. 恶性肿瘤治疗（放疗、化疗、同位素治疗、介入治疗、中药治疗）；
3. 精神病治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；
4. 血友病、再生障碍性贫血（本市高等院校在校学生）。

②报销标准

患有上述疾病，经基本医保报销后，在政策范围内的个人自负的医疗费用，由居民大病保险报销60%，本市低保、低收入家庭成员报销65%。2025年上海市城乡居民大病保险年度最高支付限额为40万元。

参加本市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，在享受基本医保待遇后，先扣除少儿基金支付部分，剩余的个人自负费用，再由居民大病保险报销。

③报销流程

先垫付医疗费用，之后再向承办城乡居民大病保险的商业保险机构（人寿、平安养老、人民财产、太平洋人寿）申请大病补偿，承办的商业保险机构应及时提供大病补偿服务。

材料：

1. 参保人有效身份证、社会保障卡；
2. 门急诊病历、出院小结、费用明细清单等有关材料；
3. 符合本市医疗保险规定的医疗费用收据或本市城乡居民基本医疗保险报销结算单；
4. 年度首次申请时需提供与社区卫生服务中心或社区家庭医生建立签约服务关系的协议书；
5. 参保人本人银行卡；
6. 委托他人办理的，还需提供被委托人有效身份证、与委托人的关系证明（户口簿、出生证明或公安机关出具的其他关系证明）；
7. 商业保险机构规定的其他材料。

注意事项：

1. 参加居民医保的，均被视为大病保险的参保人，不需要单独申请参保或额外缴费。
2. 使用家庭共济资金支付的费用，不纳入大病保险减负范围。
3. 恶性肿瘤患者享受待遇的期限为自肿瘤首次确诊或复发之日起18个月，期满后因病情需要可酌情延长。进行中医药抗肿瘤治疗项目的待遇期限为5年。
4. 发生大病费用后，应在医疗费用收据开具之日起的6个月内，到本人选定的商业保险机构申请报销大病医疗费用。
5. 对连续参保满4年的，之后每连续参保缴费1年，提高大病保险最高支付限额3000元。
6. 对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的，次年提高最高支付限额3000元。
7. 连续参保缴费激励和零报销累计提高总额度不超过当年最高支付限额的20%。
8. 发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。
9. 断缴之后再次参保缴费的，重新计算连续参保缴费年数。
10. 断缴之后再次参保缴费的，每断缴1年，降低最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过当年最高支付限额的20%。