心电图学习系列之三：房室传导阻滞
心电图学习系列之三：房室传导阻滞
房室传导阻滞是临床常见的心律失常之一，尤其在老年人中更为常见。正确解读心电图对于诊断和治疗房室传导阻滞至关重要。本文将系统地介绍房室传导阻滞的概念、分类、特征、病因以及临床指导等内容，帮助读者更好地理解和掌握这一重要知识点。
一、房室传导阻滞概念
房室传导阻滞根据阻滞程度可分为三类：
- 一度：房室传导延迟，但没有传导中断；
- 二度：传导间歇性中断，分为莫式I型和莫氏II型；
- 三度：房室传导完全中断，伴有房室结、结下逸搏心律或心室停搏。
Fig.1 房室传导阻滞（Block）
二、一度房室传导阻滞
- PR间期≥0.20s（通常为0.21~0.40s，但也可长达0.80s）
- 每一个P波后均跟随一个QRS波
Fig.2 一度Block
重要解释
PR间期代表了心房除极到心室除极的开始，并不反应窦房结到心房组织的传导时间。因此，PR间期延长伴窄QRS波，则提示阻滞部位在房室结；如果为宽QRS波，则传导时间延迟或阻滞发生在希氏束-浦肯野氏系统。
Fig.3 心脏传导系统
常见病因
- 正常人、运动员、高迷走神经张力者
- 药物：洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、普洛萘尔、索他洛尔、维拉帕米
- 急性风湿热、心肌炎
- 先天性心脏病：房间隔缺损、动脉导管未闭
三、二度房室传导阻滞
1. 莫氏I型
- PR间期逐渐延长，直至一个P波被阻滞
- 包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍
Fig.4 莫氏I型房室传导阻滞
重要解释
(1) 由于P波被阻滞，产生分割的QRS波群，莫氏I型表型为“成组搏动”或“模式搏动”；因此，任何时候，当你遇到成组搏动的心电图时，你应该怀疑莫氏型房室传导阻滞，注意查找PR间期延长和P波的脱落。
Fig.5 莫氏I型表现为成组搏动
(2) 注意不要把未下传的房性早博造成的成组心搏误认为二度房室传导阻滞。鉴别在于房性早搏的P波是提前出现的，而二度房室传导阻滞的P波规律出现。
Fig.6 房早二联律
2. 莫氏II型
- 规则的窦性或房性心律伴间歇性P波下传受阻，并排除房性期前收缩
- 未下传的PR间期恒定
- 包含未下传P波的RR间期是PR间期的2倍
Fig.7 莫氏II型房室传导阻滞
重要解释
(1) 莫氏I型常发生在房室结水平，QRS波窄；而莫氏II型常发生在希氏束内或以下水平，80%病例为宽QRS波。
(2) 2:1房室传导阻滞是常常被混淆的特殊二度房室传导阻滞，可以是莫氏I型也可以是莫氏II型，辨别存在困难。长的PR间期（＞0.28s）强烈提示莫氏I型阻滞，而相对短的PR间期≤0.14s伴QRS波增宽，提示莫氏II型阻滞。
Fig.8 长度不一致的PR间期和窄QRS波提示阻滞在房室结水平，为莫氏I型
Fig.9 V1导联可见右束支传导阻滞图形，更加提示阻滞发生在房室结以下，为莫氏II型， 未下传的P波落在前一心搏的T波（箭头所示）
(3) 严重或高度房室传导阻滞：当心电图显示一排有两个或多个P波未下传，被认为是高度或严重房室传导阻滞。
Fig.10 高度房室传导阻滞
Fig.11 高度房室传导阻滞
四、三度房室传导阻滞
- 心房激动持续不能下传心室，导致心房和心室节律互相之间无关联
- PR间期完全不等
- PP间期和RR间期恒定
- 心房频率通常大于心室频率
- 心室节律可以是交界性或心室自主逸搏心律或起搏心律
- P波可以在QRS波之前或之中，也可落在T波上，则改变T波的形状
Fig.12 注意该心电图中QRS波正常宽度，表明心室被房室交界区起搏
Fig.13 注意该心电图中阻滞伴宽大缓慢的QRS波，表明心室被房室交界区以下起搏
Fig. 14 典型三度房室传导阻滞图形
临床指导
(1) 阻滞发生在房室结水平时：
- 经常为可逆因素所致
- 进展比较缓慢
- 发生完全阻滞时，伴有相对稳定的逸搏心律
(2 )阻滞发生在房室结以下水平：
- 引起阻滞的因素通常不可逆
- 病情进展迅速而且发展为完全性阻滞，伴有缓慢不稳定的逸搏机制
- 因此，结下阻滞（即使是二度）通常需要按起搏器
(3) 阻滞部位的判断：
- 阻滞的开始和进展：房室结阻滞常逐渐发生，房室结的传导是Ca离子通道介导的，传导相对缓慢，构成PR间期大部分，因此PR间期会显著延长；房室结以下阻滞常突然发生，结下传导是快Na通道介导，仅构成PR间期小部分，因此PR间期延长少见或看不到，阻滞（二度、三度）突然出现。
- 逸搏心律：房室结阻滞时，为窄QRS波和中等度的窦性心动过缓（40~60次/分），但伴束支阻滞，QRS波可能变宽，通常患者血流动力学稳定的逸搏心律存在；相反，阻滞部位在结下时，逸搏心律为宽QRS波，节律非常缓慢（≤40次/分）。
常见原因
- 心肌梗死
- 传导系统退行性变
- 心肌浸润性疾病（淀粉样变、结节病）
- 洋地黄中毒：通常伴加速界区逸搏心律（窄QRS波）
- 心内膜炎：间隔部和房室结周围组织炎症和水肿所致
- 严重高钾血症
- 其他：心肌挫伤、急性风湿热、主动脉瓣疾病
参考资料
- Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- ECGs by Example
- The Complete Guide to ECG
- ECGpedia: http://en.ecgpedia.org/
备注说明
这只是一份学习笔记，只供医学生和医务工作者的学习交流使用，请关注后续更多专题内容的分享。
附：
1.《心电图学习系列之一：正常心电图的形成和一般判断机制》
2.《心电图学习系列之二：心动过速的形成和一般判断机制》