重磅！2024 ESC房颤管理指南发布，更新要点一文速递
重磅！2024 ESC房颤管理指南发布，更新要点一文速递
2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会在英国伦敦盛大开幕，会上正式发布了《2024 ESC/EACTS心房颤动管理指南》。新指南在房颤管理理念、治疗路径和临床实践等方面进行了重要更新，强调了综合管理、动态评估和个体化治疗的重要性。
当地时间8月30日，2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）在英国伦敦盛大开幕。会议首日，《2024 ESC/EACTS心房颤动管理指南》正式发布，并同期发表于《欧洲心脏杂志》。在大会的New ESC Guidelines专场，指南委员会主席、荷兰格罗宁根大学医学中心的Isabelle C. Van Gelder教授和英国伯明翰大学的Dipak Kotecha教授对新版指南做了详细解读。
由于人口老龄化、合并症负担增加、认识提高以及检测新技术的出现，预计到2050年房颤的患病率将翻一番。《2024 ESC/EACTS心房颤动管理指南》包含了很多新方法和针对特定治疗的建议，指南认为，不能孤立地看待房颤，强调风险因素和合并症评估管理、循证管理以及动态重新评估。那么，新版指南中有哪些重要更新和关键信息呢？让我们一起来看看吧！
图1：现场照片
图2：中心图
提出新的AF-CARE路径，强调根据AF-CARE路径提供最佳治疗的重要性
2016 ESC房颤指南引入了五个领域综合管理理念，2020 ESC指南延续其综合管理理念，并提出了简易的实施路径——房颤优化管理方案（ABC，Atrial fibrillation Better Care）。
在此基础上，2024 ESC房颤管理指南提出了AF-CARE路径，这一路径涵盖了房颤管理中的许多既定原则，但以系统、时间为导向的形式进行，主要包括四个基本治疗支柱：
- C-Comorbidity and risk factor management（合并症和风险因素管理）：详细筛查合并症和风险因素至关重要，建议应用于所有房颤患者；
- A-Avoid stroke and thromboembolism（预防卒中和血栓栓塞）：重点在于适当使用抗凝治疗；
- R-Reduce symptoms by rate and rhythm control（通过心室率和节律控制减轻症状）：通过有效的心室率和节律控制降低房颤相关症状和并发症发生率，在特定患者中或可减少住院风险或改善预后；
- E-Evaluation and dynamic reassessment（评估和动态再评估）：房颤及其合并症随时间而变，通过评估和动态再评估预防患者的不良结局，改善人群健康。
图3：AF-CARE路径
新证据一致提示，在考虑合并症和危险因素的情况下，房颤管理的各个方面都更有效。包括与症状获益、改善预后、预防血栓栓塞以及对心室率和节律控制策略的反应相关的管理。
AF-CARE路径明确了对每位患者进行个体化评估和随访的必要性。AF-CARE原则已应用于不同的患者路径，以便于在常规临床护理中实施。包括初诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。
强调治疗和护理中共同决策的重要性，包括患者和多学科团队
指南强调对患者、家属和医护专业人员的教育，以确保所有人都有权为每位患者做出正确的治疗选择。指南还注重平等护理，强调避免基于性别、种族、残疾和社会经济因素的保健不平等的重要性。
建议对所有房颤患者采用多学科方法进行以患者为中心的房颤管理，以优化管理和改善预后。
注重合并症和危险因素管理，避免房颤复发和进展
多种合并症与房颤的复发和进展相关。新版指南强调，不能孤立地看待房颤，全面评估与管理合并症和危险因素对于房颤患者护理的各个方面至关重要，以避免房颤的复发和进展，提高治疗成功率，并预防房颤相关的不良结局。
目前已有证据表明，管理高血压、心力衰竭、糖尿病、肥胖和睡眠呼吸暂停，以及改善身体活动和减少酒精摄入的生活方式改变，可以改善患者预后或预防房颤复发。
图4：管理主要合并症以减少房颤复发
侧重最新临床试验和研究，以改善房颤患者常规管理
新版指南关注最新临床试验和研究，指南工作组仔细评估了当前的循证基础，以及有助于更好地实施建议的患者路径以改善患者预后。
新版指南的关键更新包括：
（1）更广泛地应用适当的抗凝治疗，并使用CHA₂DS₂-VA评分（不分性别）来辅助决策。
- 除卒中或血栓栓塞低风险患者外，推荐所有符合条件的患者使用口服抗凝剂（CHA₂DS₂-VA评分=1，考虑抗凝；CHA₂DS₂-VA评分≥2，推荐抗凝）。
- 抗凝剂的选择：直接口服抗凝剂（DOAC，阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）优于维生素K拮抗剂（VKA，华法林和其他），机械心脏瓣膜和二尖瓣狭窄的患者除外。
- 抗凝剂剂量/范围：建议使用完全标准剂量的DOAC，除非患者符合特定的降低剂量标准；如使用VKA，国际标准化比值（INR）通常保持在2.0-3.0，治疗目标范围内时间＞70%。
- 更换抗凝剂：如果存在颅内出血风险或INR水平控制不佳，则将VKA更换为DOAC。
- 抗血小板治疗：避免联合使用抗凝剂和抗血小板药物，除非患者有急性血管事件或临时需要进行手术治疗。
（2）始终坚持“安全第一”的原则。
- 在考虑节律控制时，牢记安全和抗凝。例如，如果房颤持续时间＞24小时，则延迟复律，提前给予至少3周的抗凝治疗，并充分考虑抗心律失常药物的潜在副作用和相互作用。
（3）整合心室率和节律控制，共同决策转诊导管消融和手术消融。
- 心室率控制：建议将β受体阻滞剂（任何射血分数）、地高辛（任何射血分数）或地尔硫卓/维拉帕米（左室射血分数[LVEF]>40%）作为房颤患者急性期的初始治疗、节律控制治疗的辅助治疗，或作为控制心室率和减轻症状的唯一治疗策略。
- 节律控制：在具有节律控制指征的房颤患者中，与患者明确讨论复律、抗心律失常药以及导管消融或外科消融术的潜在获益和风险，以减少症状和并发症发生率。
- 如果抗心律失常药物无法控制房颤，可考虑将导管消融术作为二线治疗方案；对于阵发性房颤患者，可将导管消融作为一线治疗方案。
强调动态评估和重新评估的重要性，关注新的可改变危险因素
房颤的发生和进展是基础机制（电、细胞、神经激素和血流动力学）以及广泛的临床因素和相关合并症之间持续相互作用的结果。随着时间的推移，每个因素都可能发生变化，每例患者的风险特征也非静态，需要动态的护理模式来确保最佳的房颤管理。
新版指南强调，初级和二级医疗保健团队需要基于不断变化的风险状态对治疗进行定期重新评估，并及时关注新的可改变的风险因素，或可减缓或逆转房颤的进展，提高患者生活质量，预防心力衰竭、血栓栓塞和大出血等不良后果。
信源：
[1] Isabelle C. Van Gelder, Michiel Rienstra, Karina V. Bunting, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2024) 00, 1–101
[2] ESC官网