第九版肺癌TNM分期：N分期细化有助于精准区分患者生存预后
第九版肺癌TNM分期：N分期细化有助于精准区分患者生存预后
TNM分期系统是肺癌诊断和治疗中最重要的参考标准之一。2023年推出的第九版TNM分期在N分期方面做出了重要更新，将N2期更精细地分为N2a期和N2b期，分别代表同侧单站和多站纵隔淋巴结转移。这一更新对临床实践有何指导价值？本文将为您详细解读。
TNM分期系统是当今国际上广泛应用于包括肺癌在内的多种恶性实体肿瘤的分期标准，其依据肿瘤原发灶（T）、区域淋巴结受累情况（N）以及远处转移（M）这3个维度，构建了一个基于肿瘤解剖学的标准化评估体系，为评价治疗结果和设计临床研究提供了一种“通用语言”。回溯1997年，国际肺癌研究协会（IASLC）成立了分期及预后因素委员会，着手肺癌的分期工作。2023年，IASLC推出了肺癌第九版TNM分期，与第八版相比，第九版在N分期方面做出了重要更新。
在肺癌的诊疗中，TNM分期为临床治疗决策及患者预后评估提供了重要支持，其每一次更新都深刻影响着临床实践。本文将阐述在2024年世界肺癌大会（WCLC）上发布的一项相关临床研究的结果（摘要号：MA08.03，题目：Survival Validation and Gene Mutations of N Descriptors in the Ninth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer），以期挖掘肺癌第九版TNM分期中，N分期更新对临床实践的指导价值。
肺癌第九版TNM分期中N分期的更新
N分期作为TNM分期系统中评估区域淋巴结受累情况的关键，对于肺癌的精准诊断、治疗决策及预后评估均十分重要。在1987年发布的第四版TNM分期中，N分期根据解剖位置进行分类，不包括受累淋巴结的量化，无淋巴结受累为N0，N1（同侧支气管周围、肺门、肺叶间或肺内淋巴结受累）、N2（同侧纵隔或隆突下淋巴结受累）和N3（对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结受累）依次表示淋巴结受累程度和范围的增加。
第七版和第八版TNM的探索性分析表明，肺门和纵隔水平淋巴结转移的负担与患者预后相关，然而，受限于数据和样本量，N分期仍沿用第四版。为了明确是否应在第九版TNM分期中保持或修改N分期，IASLC广泛收集了肺癌患者的的临床和病理N分期数据。研究结果提示，临床和病理的N0至N3分期，能够反映患者的不同预后，而单站N2受累（N2a）的预后优于多站N2受累（N2b），且该预后差异在不同手术状态、组织学类型、T分期以及地理区域等方面表现出稳健性和一致性。
在此基础上，第九版TNM分期系统数据库纳入2011年至2019年间，来自25个国家78家中心的124581例患者，庞大的数据量和多样性的数据来源增强了第九版分期的准确度和普适性。相较于以往的TNM分期版本，第九版在N分期方面实现进一步的细化：N2期更精细地分为N2a期和N2b期，分别代表同侧单站和多站纵隔淋巴结转移，进一步区分预后。相应地，N分期的细分使得部分患者的临床分期出现调整。例如，仅有单站纵隔淋巴结转移的T1N2aM0患者从IIIA期降为IIB期，单站纵隔淋巴结转移的T3N2aM0患者从IIIB期降为IIIA期，而多站纵隔淋巴结转移T2N2bM0期患者从IIIA期升为IIIB期。
N分期的更新与肺癌患者的生存预后相符
在2024年世界肺癌大会（WCLC）上，一项研究探讨了新版TNM分期系统中患者的生存率、分期分组以及基因变异之间的相关性。
研究方法：
该研究从复旦大学附属肿瘤医院肺癌数据库中提取了2008年至2020年的数据，收集接受肺癌根治性切除术且病理分期为N2的患者，并根据第九版肺癌TNM分期中的N分期，将患者进一步分为N2a和N2b。
研究结果：
共收集了1263例病理分期为N2（pN2）的患者数据，其中711例被归类为pN2a，552例被归类为pN2b。结果提示，与pN2b患者相比，pN2a患者的生存率更高。根据第九版TNM分期，T1N2a患者的生存率与T2N1/T3N0（IIB）的相当，且优于T1N2b/T2N2b（IIIA）患者。T2N2b的生存率低于T1N2b/T2N2a（IIIA）患者，但与T3-4N2b（IIIB）患者的差异无统计学意义。T3N2a的生存率与T1N2b/T2N2a（IIIA）相似，优于T3-4N2b（IIIB）患者。
与第八版TNM分期相比，第九版TNM分期中对N2细分单站和多站受累，提高了该分期系统对N2患者生存率进行分层的能力（P＜0.001）。
在具有EGFR突变、KRAS突变和ALK融合的患者中，观察到N2a和N2b之间存在显著的生存差异。然而，驱动基因阴性患者的生存差异无统计学意义（P=0.47）。
结论：
本研究确认了肺癌第九版TNM分期中，N分期对患者预后判断的准确性，为该分类系统的临床应用提供了重要证据。
小结
综上所述，这项研究证实了新的临床分期对患者预后判断的准确性。同时，研究者也注意到驱动基因阴性患者的N2a分期对比N2b分期并无显著的生存差异，未来可对此做进一步的探究。在临床实践中，N分期的细化无疑推动了精准诊疗的发展，为患者的个性化治疗提供了依据，但同时也带来了新的挑战。首先，第九版N分期增加了对淋巴结转移站数的评估，这要求医生对患者进行多点的淋巴结活检，此外，本次更新还可能对患者的围术期治疗、放化疗后巩固治疗策略产生一定的影响。
总之，第九版肺癌TNM分期对N分期的细化，为肺癌的精准诊疗开辟了新的道路，期待未来能有更多的研究和实践为肺癌患者带来更为精准、有效的诊疗方案。
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本文原文来自“医学界”