多发性肋骨骨折患者的当代管理：您需要了解的内容

多发性肋骨骨折患者的当代管理：您需要了解的内容

多发性肋骨骨折是最常见的胸壁损伤形式之一，其发病率和死亡率不容忽视。近年来，手术稳定肋骨骨折（SSRF）作为一种新的治疗方法逐渐受到关注。本文将为您详细介绍多发性肋骨骨折患者的当代管理方法，包括入院分诊标准、SSRF的患者选择、手术时机、诊断方法、手术技术以及成本效益分析等内容。

简介

肋骨骨折是最常见的胸壁损伤形式，也是最常见的整体损伤形式之一。据估计，10% 的受伤患者和 55% 的钝性胸壁损伤患者有肋骨骨折。尽管在过去 25 年中，仅因肋骨骨折而死亡的发生率有所下降，但最近关于该主题的大型研究发现，所有肋骨骨折患者的发生率为 3%。然而，在 8 根或更多肋骨骨折的患者中，这一发生率增加到约 9%，在 65 岁及以上的患者中进一步增加到 35%。死亡率与肋骨骨折数量之间的关系以及年龄增长的加剧影响是许多研究中不断发现的，一项研究发现每根肋骨骨折的死亡比值比增加 19%。

肋骨骨折患者最常见的死亡原因是肺炎，这是由于咳嗽、深呼吸和运动引起的疼痛引起的。较少见的是，严重胸壁破裂的患者（见于连枷性胸部损伤患者）可导致胸壁波纹管功能丧失，从而无法移动足够的潮气量。反过来，这将导致进行性高碳酸血症，并最终导致缺氧性呼吸衰竭。

传统上，即使是最严重的肋骨骨折模式也只能用止痛药治疗，这些止痛药主要以阿片类药物为中心。尽管镇痛仍然是大多数肋骨骨折患者的主要治疗方法，但现在使用了一种更复杂的方法，以多模式药物为中心，包括非阿片类药物输注、局部区域神经阻滞，以及在某些情况下，肋间神经冷冻消融，尽管后一种方式尚未证明始终有效。研究发现，尝试使用长时间机械通气作为气动稳定连枷胸骨折节段的手段会增加死亡率，这可能是由于呼吸机相关性肺炎。6由于肋骨骨折的非手术治疗相关的持续死亡率，人们对肋骨骨折手术稳定 （SSRF;也称为“肋骨板”） 的兴趣在 1990 年代末和 2000 年代初重新发展起来。SSRF 的支持者认为，该手术允许在解剖学上正确地复位和固定骨折节段以允许愈合，这是骨科手术的核心原则。反过来，这被认为可以减轻疼痛，因此在吸气时允许适当的肺部卫生和胸壁力学。随着疼痛控制的改善，预计对阿片类药物的需求会减少，从而改善呼吸驱动和咳嗽，从而降低肺炎的发生率、对持续机械通气的需求，并最终降低死亡。肋骨骨折的手术治疗也为解决其他胸部病变提供了机会，例如在患者全身麻醉下通过支气管镜检查清除分泌物，以及通过视频辅助胸腔镜手术清除胸膜腔。

在过去的二十年里，与 SSRF 相关的出版物呈指数级增长。不幸的是，由于连枷胸的定义、手术适应症、手术经验和技术以及从受伤到固定的时间各不相同，因此必须谨慎解释此类出版物。展望未来，已经提出了报告 SSRF 试验的标准范式。尽管存在上述 SSRF 获益的理论机制，但临床研究尚未发现普遍益处，患者选择仍然是优化该手术结果的关键。本综述将侧重于患者入院的分诊标准、SSRF 标准、基于各种骨折类型和特殊患者群体的 SSRF 结局，以及该手术的成本效益。鉴于缺乏对骨不连或慢性骨折患者 SSRF 的研究，本综述仅限于急性骨折的治疗。

入院患者分诊

除了受伤最严重的肋骨骨折患者外，所有患者治疗的基石是疼痛控制。因此，决定患者是否需要入院首先要确定呼吸和咳嗽时的疼痛是否可以通过口服药物来控制。如果这不可能到患者可以进行他/她的日常生活活动的程度，则应将患者收治入院。下一个决策点是确定普通内科/外科病房的收治情况与重症监护病房 （ICU） 的收治情况。该决策点必须考虑由于胸壁偏移和潮气量不足而导致的呼吸衰竭倾向。通常，使用床旁肺活量计作为测量潮气量的检测可能会有所帮助，但尚无前瞻性研究确定建议入住 ICU 的临界值。

有几种回顾性评分系统可以预测肋骨骨折引起的呼吸衰竭。这些评分有助于决定哪些患者需要入院以及哪些患者可能从入住 ICU 中受益。然而，没有研究证实使用这些评分作为选择 SSRF 患者的手段。最近，一项单中心研究创建了一种算法，用于解决患者入院的决定、入住普通病房与 ICU 的决定以及出院标准。尽管该算法尚未经过前瞻性验证，但它是迄今为止最全面的指南。

SSRF的患者选择

与非手术治疗相比，SSRF 的患者选择主要取决于使用多模式方法提供充分疼痛缓解的能力 (图 1，表 1）。如果可能，这种治疗从全天候服用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药开始。尽管加巴喷丁一直在使用，但尚未证明加巴喷丁对该患者群体有益。连续氯胺酮和静脉输注利多卡因都已被证明可以减少总体阿片类药物需求，尽管利多卡因的效果似乎更短暂。在作者所在的机构，两种药物都常规输注于内科/外科病房。只有接受利多卡因输注的患者才需要遥测监测。在可能的情况下，区域和神经轴阻滞具有强大的疼痛控制的好处，有时不需要住院治疗，因为患者可以用一次性泵出院回家。尽管进行了适当的多模式治疗，但疼痛仍无法得到最佳控制的患者，或者胸壁损伤严重到正常胸壁功能受损的患者，可能适合 SSRF。因此，当需要重建正常的胸部轮廓和功能时，除了最严重的真胸壁畸形和不稳定病例外，SSRF 应主要被视为增强疼痛控制的一种手段。

SSRF 最有力的证据支持是连枷胸引起的急性呼吸衰竭患者。大量回顾性和随机性、前瞻性研究以及荟萃分析发现，该人群的 SSRF 与缩短 ICU 和住院时间、减少对机械通气的需求以及可能的死亡率降低有关。与潜在的实质损伤（例如严重的肺挫伤）相比，这种益处似乎在主要由胸壁损伤引起的呼吸衰竭患者中最大。后一组从 SSRF 中获益较少，因为在胸壁稳定后，对持续机械通气的需求及其固有的并发症仍然存在。表 2 总结了基于损伤模式和患者人口统计学的 SSRF 适应症和相关结果。

值得注意的是，尽管 SSRF 在连枷胸患者中受到关注，但只有不到 1% 的肋骨骨折患者患有最初描述为临床连枷胸的反常胸壁运动。在根据肋骨骨折模式确定 SSRF 在无连枷胸患者中的作用时，一项针对胸壁损伤协会成员的调查研究发现，大多数外科医生可能会推荐 SSRF 用于 3 根或更多肋骨骨折移位 50% 或以上并导致中度肺功能障碍的患者。在该患者群体中对 SSRF 进行的一项随访、前瞻性、观察性研究发现，接受 SSRF 的患者疼痛评分和呼吸商生活质量指标的短期改善。另一项针对大型患者数据库的回顾性研究发现，接受 SSRF 的无连枷胸损伤的患者在术后 1 年内出院回家的发生率较高，呼吸系统并发症发生率较低。这与提供 SSRF 作为增强疼痛缓解能力的总体建议一致（表 2）。迄今为止，最大的研究涉及 15 个地点的 207 名 8 岁以上的患者。26研究发现，SSRF 仅对插管但没有区分连枷和非连枷损伤模式的患者有益。

在多项研究中，SSRF 的一个一致好处是降低了血胸滞留的发生率，这可能是由于手术时胸膜腔排空。

特殊人群

老年人群特别容易跌倒，因此容易受伤。如前所述，肋骨骨折患者的年龄与死亡之间存在直接关系。这个人群更容易受到阿片类药物的不良后果的影响，更有可能因长期住院而出现谵妄，并且在到达医院时更有可能虚弱。一项针对 80 岁及以上中度至重度胸壁损伤患者的多中心研究发现，接受 SSRF 的组的死亡可能性降低了 60%。差异特别显着，因为 SSRF 组的损伤比非手术组更严重。

由于胸壁损伤通常是由钝力损伤引起的，因此通常与创伤性脑损伤同时出现。从历史上看，创伤性脑损伤被认为是 SSRF 的禁忌症。然而，最近的一项多中心研究以及一项基于创伤质量改进项目的研究发现严重创伤性脑损伤患者在 SSRF 后死亡风险降低 66% 至 80%。严重创伤性脑损伤定义为格拉斯哥昏迷量表评分为 8 分或更低。

距离椎骨横突 2 至 3 cm 以内的肋骨骨折患者可能无法从 SSRF 中受益。这种椎旁韧带和肌肉通常可以稳定骨折，即使骨折节段移位。同样，靠近横突可能不允许足够的着陆区将板正确固定在肋骨上。

SSRF的时间安排

骨科手术的一个关键原则是早期稳定骨折节段，以减轻持续的炎症和出血。此外，纤维组织将在受伤后 3 至 5 天内开始沉积在骨折部位，从而使移位的骨折节段的复位更加困难。因此，较早 （定义为受伤后少于 72 小时） SSRF 与较短的手术时间、较少的术中失血量、减少术后机械通气需求、肺炎和住院时间有关。在一项评估创伤性脑损伤患者手术时机的研究中，这些结果保持不变。最近，在可行的情况下，进行早期 SSRF 的窗口期已推迟到受伤后 24 小时内。

肋骨骨折的诊断和定位

X 线平片缺乏可靠诊断肋骨骨折的敏感性。标准的二维 （2D） 计算机断层扫描 （CT） 是诊断肋骨骨折以及确定骨折类型和严重程度的首选影像学检查（图 2 和 3）。在过去的 15 年里，三维 CT 图像重建的使用在大多数中心已经变得很容易获得（图 4）。一项比较这两种成像方式的研究发现，2D 成像更适合诊断骨折的存在，而 3D 成像更适合手术计划。外科医生必须了解在获得 CT 扫描时患者的定位，因为肩胛骨的位置会根据患者手臂的位置而变化。这会影响骨折的术中暴露。

图 2：胸部的二维轴视图，显示两个 100% 移位的肋骨骨折（箭头）、血胸和气胸。

图 3：胸部的二维冠状视图，显示多处移位肋骨骨折和皮下气肿（框内区域）。

图 4：胸部的三维视图，显示多处 100% 移位和缩短的肋骨骨折。

手术技术

美国有五种市售的肋骨电镀系统，其中四种涉及使用锁定螺钉植入钛板。第五个系统使用成型钛板来固定骨折复位，而无需锁定螺钉。对于任何特定的骨折类型或任何特定的患者群体，没有头对头研究来确定一种技术优于另一种技术。

除一个系统外，所有系统的手术技术都涉及使用前部保留肌肉的技术来隔离和缩小骨折节段。然后将钢板放置在骨折线上，以保持复位并允许骨骼愈合。唯一的例外是钢板系统，该系统涉及胸腔内将钢板靠在肋骨下表面。当钢板固定到位时，骨折复位到解剖位置并得到固定。目前没有使用可吸收板或螺钉的作用。

SSRF的成本效益

尽管有上述好处，但 SSRF 会产生巨大的成本。植入物很昂贵，手术室的时间也很昂贵。这些固定成本必须低于与 SSRF 相关的成本节省，以使手术在财务上可行，从而扩展到主要创伤中心之外。最近一项使用马尔可夫模型的研究发现，SSRF 仅在连枷胸患者中具有成本效益，使用每获得质量调整生命年 （QALY） 150,000 美元的支付意愿阈值。这对年轻和老年患者都是如此。然而，该模型没有发现对于任何没有连枷胸部的年龄组，在这个 QALY 阈值下没有成本效益。对于 65 岁及以上没有连枷胸的患者，该手术的成本效益最低 （QALY 为 243,758）。另一项基于已发表报告和决策支持模型的研究同样发现，连枷胸患者的成本效益最高，尤其是患者在手术前插管时。

患者体位、切口位置和肌肉分割的需要都取决于骨折系列的位置。在大多数情况下，患者将处于侧卧位。这个位置提供了通往腋窝线（肋骨骨折最常见的部位）以及背部的通道。如果骨折仅位于后方，俯卧位是另一种选择。手术切口的确切位置可以基于测量从 2D CT 扫描中看到的从胸骨或椎骨棘突到骨折部位的距离，但必须考虑胸壁的弯曲。超声也可用于在皮肤切口前定位骨折。如果骨折跨越多根肋骨，使用保留肌肉的技术进行垂直切口以暴露骨折线，将避免抬起大皮瓣的需要，并降低术后血清肿的风险和引流需求。对于骨折线彼此相距较远的连枷胸患者，两个垂直切口可能比长水平切口更有效，并且需要抬高皮瓣。胸腔内入路也减少了抬高皮瓣的需要。

外科医生在进行 SSRF 时必须注意肋骨的一个独特之处在于，肋骨在骨骼的上边缘和下缘最薄。这需要将板和锁定螺钉放置在肋的中间。同样，胸壁的曲率和角度沿骨骼长度不同，可能需要绘制长板的轮廓才能正确贴合骨折。接下来，外科医生必须注意尽量减少骨膜的解剖或剥离，因为这是骨骼的血液供应。该层的过度剥离会增加骨折不愈合的风险。应避免沿肋骨下侧解剖，以尽量减少损伤神经血管束的风险。

其它注意事项

严重胸壁损伤患者治疗的几个方面超出了本综述的范围，但值得一提，以引导读者进一步探索。物理治疗（包括动素注射）可能是严重胸壁损伤和 SSRF 恢复不可或缺的组成部分，但需要进一步检查。胸骨和肋软骨骨折的固定已有报道，但可能涉及本综述范围之外的独特适应证和技术。接下来，最近的数据表明，在获得 SSRF 方面存在社会经济差异，在同意手术的人和受伤后提供手术的时间方面也存在差异。需要更多的研究来阐明围绕这些差异的机制并减轻它们。最后，最近一项使用全国住院样本数据库的研究表明，被转移到作者所说的“高危创伤医院”的严重胸壁创伤患者的死亡率和发病率都有所获益。这些被定义为需要将神经创伤患者转移到其他地方的发生率为 0% 的医院。虽然这些发现的根本原因尚不清楚，但与对照组相比，先前提到的关于多模式疼痛控制、手术室随时可用以允许及时 SSRF、快速执行手术的专业知识以及允许适当康复的理疗资源的因素可能是这些医院的常见因素。

钛是一种可延展性金属，因此在过度运动时容易出现金属疲劳。必须减少骨折节段，使骨折线上的间隙小于 1 cm。较大的缺损将导致由于呼吸时胸壁运动而导致钢板骨折。

结论

手术稳定肋骨骨折与机械通气需求减少、肺炎、住院时间减少有关，并且可能与连枷胸引起的呼吸衰竭患者的死亡率有关。因此，无论患者年龄或是否存在脑损伤，该队列都具有成本效益。SSRF 在无呼吸机依赖性连枷胸损伤的患者和无连枷胸的患者中的作用仍存在更多争议。如果 SSRF 的疼痛无法通过医学控制，则 SSRF 在这些队列中可能发挥作用，但需要进一步的研究来更准确地确定最有可能从手术中受益的人。