从评估到综合康复，昏迷患者的“唤醒”之路
从评估到综合康复，昏迷患者的“唤醒”之路
15岁的阿正因脑出血陷入昏迷，经过医院康复医学科团队的详细评估和综合康复治疗，成功苏醒并恢复了部分功能。这一案例不仅展示了现代医学在昏迷患者治疗方面的最新进展，也为相关领域的专业人士和患者家属提供了有益的参考和启发。
约1个月前，15岁的阿正因突发意识不清被家人送到医院。头颅CT检查显示"右侧颞顶叶、右侧基底节有高密度影"，这意味着颅内可能形成血肿并导致脑疝。在当地医院接受了多次手术治疗后，阿正虽然病情暂时稳定，但陷入了昏迷状态。
入院时，阿正的格拉斯哥昏迷量表评分为8分（8分以下为昏迷，分数越低则意识障碍越重），昏迷恢复量表修订版评分7分。康复医学科副主任伍少玲教授介绍，此时的阿正属于"微意识状态"，有自发睁眼和睡眠觉醒周期，在气管切开状态下，阿正没有发音反应，但对他的肢体进行疼痛刺激时有回缩。此外，阿正还有双侧瞳孔不等大的症状，右侧瞳孔对光反射迟钝。
为了帮助阿正"醒过来"，团队决定先采取系列评估措施，助无法"开口"描述病情的阿正找到合适的"唤醒之路"。
医院康复医学科负责开展昏迷患者评估工作的许珍医师介绍，对于像阿正这样的意识障碍患者，团队通常会为他们开展包括临床行为学评估、脑电图、功能性近红外光谱成像技术和听觉诱发电位、体感诱发电位在内的系列专业评估。
"临床上，我们常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）和昏迷恢复量表修订版（CRS-R）评估昏迷的严重程度。GCS评分得分范围为315分，得分越高表示意识状态越好，测试项目包括睁眼反应（E）、语言反应（V）、运动反应（M）。CRS-R量表由6个分量表组成，得分范围为023分，得分越高表示意识障碍程度越轻。"许珍医师介绍。
脑电图可即时反映患者的脑功能变化，医生用特定的刺激了解大脑认知过程的电生理变化，是评价意识障碍患者预后的重要工具。结合功能性近红外光谱成像技术，医生可实时观察和评估刺激对大脑皮层活动的影响。另外，听觉诱发电位反映脑干听觉传导通路的功能状态，对疾病定位诊断也具有参考价值。
昏迷患者的评估（左：功能性近红外光谱成像技术评估；右：脑电图评估）
了解了阿正的详细情况后，团队开始为他开展综合促醒治疗。伍少玲教授介绍，促醒治疗方案包括以下12个措施：
被动运动：通过被动活动患者四肢关节，可以帮助维持和增加关节的活动度，防止关节僵硬和挛缩的发生，减少肌肉萎缩。被动关节活动还可促进血液循环，减少静脉血栓形成。
站立训练：站立训练有助于改善心血管系统功能。通过站立，重力的作用可以促进血液循环，减少静脉血栓的风险，并增强心脏功能。站立有助于维持和增强下肢肌肉力量和耐力，防止肌肉萎缩，还可以激活神经通路，促进神经功能恢复。
体位摆放：定期更换体位可以减少局部皮肤和组织长时间受压，预防压疮的发生。定期改变体位以避免关节长时间处于同一姿势，预防关节僵硬和挛缩。
感官刺激：通过刺激视觉、听觉、触觉、嗅觉和味觉，可以促进神经通路的重建和强化。定期的感官刺激活动可以帮助改善认知障碍，提高认知功能水平。
视觉刺激：使用明亮的颜色、图像和光线变化来刺激视觉，帮助改善视觉认知和注意力。
听觉刺激：通过播放音，促进情感表达和心理放松。环境音效（如自然声音、白噪音）可以帮助提高听觉敏感性和舒适度。
触觉刺激：按摩、触摸和温热疗法可以刺激皮肤感受器，促进血液循环和肌肉放松。
高压氧治疗：促进脑组织的氧合和修复，改善神经功能，有助于改善认知功能和运动能力。
针灸治疗：针灸具有醒脑开窍、改善大脑的血液循环、促进脑神经细胞的恢复与再生以及解除大脑皮层抑制的作用。
物理因子疗法：中频脉冲电刺激可以帮助患者恢复肌肉力量、增加关节活动度和促进神经再生。中频脉冲电刺激可以放松紧张的肌肉，缓解痉挛。通过调节神经肌肉系统的活动，电刺激可以有效减轻因神经损伤或其他原因导致的肌肉痉挛。
纳米治疗波：纳米波具有抗炎作用，可以减少肺部炎症反应。通过抑制炎症因子的释放和活性，纳米波治疗能够减轻肺部炎症，缓解症状，改善肺功能。
无创神经调控治疗：包括三叉神经电刺激、正中神经电刺激。
昏迷患者的治疗（a：被动运动；b：视觉刺激；c：电动起立床；d：高压氧；e：三叉神经电刺激）
经过住院两周康复治疗，阿正有了明显的好转，脱离微小意识状态，GCS评分由入院时的8分增加到10分，CRS-R评分由7分增加到18分，可自发睁眼、能注意，也能稳定执行简单指令，促醒效果明显，花季少年正逐步恢复往日的神采。
伍少玲教授介绍，意识障碍（DOC）是指觉醒水平或意识内容的改变，是脑功能活动障碍的核心特征。慢性意识障碍（pDOC）是病程超过28天的意识丧失状态，主要包括昏迷、植物状态/无反应觉醒综合征和微意识状态。
pDOC患者的预后评估以及促醒治疗都是非常具有挑战性的问题。DOC患者预后的准确评估有助于治疗方案的制定、家属的合理决策。近年来，随着神经电生理、神经影像学及生物标志物研究的进步，多模态评估方法被越来越推崇用于评估DOC患者预后。
pDOC患者的促醒治疗目前尚缺乏确切而有效的治疗方法。目前国内专家共识推荐的DOC患者治疗措施包括药物治疗（如金刚烷胺、唑吡坦、溴隐亭等）、高压氧、神经调控治疗等。
三叉神经电刺激作为一种无创神经调控技术，可通过激活下丘脑外侧核及三叉神经脊束核促进下丘脑神经肽的释放产生促醒作用。我院康复科马超教授团队于2018年首次提出将三叉神经电刺激应用于意识障碍患者促醒治疗，并于2019年在Brain Stimulation成功报道一例三叉神经电刺激治疗促进昏迷患者苏醒的病例。此外，马超教授团队通过RCT（临床随机对照试验）研究发现，三叉神经电刺激治疗联合常规康复治疗措施在治疗后1个月和2个月的格拉斯哥昏迷量表评分和昏迷恢复量表修订版评分均显著增加并且意识改善效果优于常规康复治疗措施，为pDOC患者促醒治疗提出了新方向。