脑血管病理生理学和高血压的新见解

脑血管病理生理学和高血压的新见解

高血压是全球死亡和发病的主要风险因素，与超过50%的缺血性中风和70%的出血性中风有关。尽管血压控制已经取得显著进展，但仍存在10%的复发性脑血管事件风险，且没有经过验证的策略可以预防血管性认知障碍。本文将探讨高血压与脑血管疾病之间的复杂关系，以及最新的研究进展。

高血压与脑血管疾病的关系

高血压在全球范围内影响着大量人口，据统计，2000年高血压影响了世界四分之一以上的人口，预计到2025年将上升到约29%的人口，即影响15.6亿人。平均收缩压（SBP）>115mmHg解释了50-60%的人群发生缺血性中风的风险和超过70%的出血性中风，而SBP增加20mmHg会使40-69岁患者中风风险增加一倍。

降低平均收缩压的治疗随机化可显著减少血管事件，舒张压降低5-6mmHg，导致中风减少33-50%，急性冠状动脉事件减少4-22%。然而，由于中风病因学的异质性、慢性脑血管损伤的异质放射学表现以及观察性队列研究和血液研究中缺乏中风表型，对高血压和中风之间机制关系的详细了解落后于其他血管结局。

小血管疾病的放射学表现

小血管疾病（SVD）是慢性脑血管损伤的主要表现，其最常见的两种形式是脑淀粉样血管病（CAA）和深部穿支动脉病。SVD导致30%的缺血性中风、80%的脑出血、和45%的痴呆症，以及迟发性难治性抑郁症和严重的整体功能障碍。SVD在超过50%的65岁以上人群和几乎所有80岁以上人群的脑成像中都很明显。

小血管疾病的放射学表现。A)DWI 成像显示急性小皮层下梗塞； B) 深部和脑室周围白质高信号（箭头所示）； C) 基底神经节双侧血管周围空间扩张（左侧箭头所示）； D) 由于慢性右侧脑内出血、皮质下（深部）脑微出血（白色箭头）和皮质（脑叶）（黑色箭头）微出血，导致狭缝状含铁血黄素内衬腔。

高血压的生命周期演变

人一生中血压在所有年龄段的演变，平均血压升高都与中风风险增加相关。随着抗高血压治疗和减少盐摄入量等预防策略变得更加有效，老年人中风的发病率有所下降。然而，由于人口老龄化，中风和血管性认知障碍的患病率总体显着增加。此外，在50岁以下的年轻患者中，尤其是女性，年龄标准化中风发病率正在增加，这与肥胖和高血压发病率的增加有关。

在晚年，中风、SVD和血管性认知障碍反映了高血压在整个生命周期中累积的脑血管效应。随着年龄的增长，收缩压呈线性上升，但在大约55岁时，舒张压开始下降，从混合性或舒张性高血压转变为单纯收缩期高血压的频率增加。这反映了主动脉僵硬度的增加和长期高血压对脑血管的影响。

英国生物银行研究中按年龄组分层的“正常”舒张压和收缩压与白质高信号之间的关系。白质高信号的严重程度表示为白质体积与血压最低的最年轻患者的平均体积之比，以对数刻度绘制。（2020）。

血压变异性与脑血管疾病

整个生命周期的平均血压水平是脑血管疾病最强的预测因子。然而，血压变异性（BPV）的变异性越大，调整幅度越大，平均血压与后续风险之间的估计关系也越强。每次就诊之间的血压差异很大，和5个队列中，每次就诊血压变异性最高十分之一与最低十分之一的复发性中风风险相关，其风险是最低十分之一的2.2-3.8倍。

188 名 TIA 或轻微中风患者 5 年内主动脉脉搏波速度 (PWV) 和中脑搏动 (PI) 的进展率，按年龄四分位数分层。显示个体变化，并从混合效应线性模型得出汇总结果，按年龄四分位数分层，并细分为男性（红色）和女性（蓝色）。

BPV、SVD增加和认知障碍之间的关联支持了严重脑SVD、认知障碍、动脉硬化增加和血压变异性增加的晚年复杂表型的重要性，这一点尚未得到研究。在这一群体中，由于低血压而导致大脑灌注不足的脆弱性也可能未被充分认识，正如认知障碍和舒张压之间的U形关联以及与体位性低血压之间的关系所表明的那样。ARIC研究最近的一项分析显示，中年高血压但晚年低血压的患者患痴呆症的风险最高。

结论

对高血压相关脑血管病理生理学的新见解可能为预防慢性脑血管疾病、急性事件和血管性认知障碍提供关键目标。然而，目前仍缺乏针对小血管疾病（SVD）的具体经证实的高血压相关治疗方法。未来的研究需要进一步探索高血压与脑血管疾病之间的复杂关系，以开发更有效的预防和治疗策略。