流感病毒感染持续增多，注意相关神经系统并发症

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流感病毒感染持续增多，注意相关神经系统并发症

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导读：流感病毒感染不仅会引起呼吸道症状，还可能引发严重的神经系统并发症。本文通过一个具体病例，详细介绍了流感相关急性坏死性脑病（ANE）的临床表现、诊断标准和治疗方案，为医生和患者提供了重要参考。

流行性感冒与普通感冒的主要区别包括：有明显的季节性，全身症状重，多数为高热可伴寒战，及并发症多见如肺炎、心肌炎、神经系统损伤等。流感病毒感染可引起热性惊厥、脑炎、脑病、急性小脑共济失调等多种神经系统并发症，儿科医生在临床工作中应注意识别，以免延误患者病情，我们一起来看下面这病例。

病例分享

病史

患儿，男，1岁5个月，因“发热1d，嗜睡半天”入院。患儿1d前出现发热，热峰高达40.2℃，口服退热药后体温不能降至正常，半天前出现嗜睡，精神萎靡。

入院查体

体温39.5℃，心率121次/min，呼吸32次/min，血压84/56mmHg，精神反应欠佳，眼部充血，心、肺、腹查体无明显异常；四肢自主活动可，病理征阴性。

辅助检查

血常规：白细胞（WBC）10.32×109/L，淋巴细胞百分比（LY%）59.3%，血红蛋白（Hb）95g/L；降钙素原（PCT）7.2μg/L；血生化：谷草转氨酶（AST）166U/L，乳酸脱氢酶（LDH）756.9U/L，肌酸激酶（CK）855.1U/L；血糖7.7mmol/L；乳酸4.9mmol/L；N端脑钠肽前体633.2pg/ml；乙型流感快速抗原和核酸测定均阳性。

入院治疗过程

予头孢曲松抗感染，及对症支持治疗1 d后，患儿吸吮力变差，神志不清，双侧瞳孔对光反射迟钝，四肢肌力减弱，转入ICU。
查血白细胞介素（IL）-6 172.2 pg/ml；脑脊液（CSF）检查：总细胞计数12×106/L，总蛋白计数418 mg/L，IL-6 138.2 pg/ml。头CT提示：丘脑对称性密度降低，脑干肿胀，提示脑水肿。2d后完善头颅磁共振（MRI）提示：双侧丘脑和脑干水肿。丘脑MRI T1加权成像呈低信号，T2加权成像呈高信号，见图1A-B；弥散加权成像（DWI）可见丘脑对称性损伤，呈典型“同心圆”征像，见图1C；表观弥散系数（ADC）提示血管源性水肿和细胞毒性水肿，见图1D。
诊断：①急性坏死性脑病(ANE)；②流行性感冒；③心肌损害。
予体温管理和功能支持治疗，气管插管辅助通气，降颅压，帕拉米韦抗流感病毒，甲泼尼龙20 mg/（kg·d）冲击，免疫球蛋白1 g/（kg·d）（免疫支持2天），神经节苷脂营养神经治疗17 d后患儿病情较前明显缓解，复查头颅MRI提示病灶较前改善。继续予小剂量甲泼尼龙抗炎，神经节苷脂治疗2周后，复查血常规、生化、脑脊液检查基本正常，头颅MRI病灶较前明显改善，患儿仅遗留有轻度的认知障碍，予出院。出院2个月后随访患儿无神经系统异常表现。

儿童ANE

儿童ANE流行病学

儿童ANE是一种罕见的、病情进展迅速的儿童危重性疾病，多继发于病毒感染，以流感病毒、新冠病毒、人类疱疹病毒-6常见，有研究指出，甲型流感病毒是诱发ANE最常见的病毒。全年均可发病，冬季相对高发，5岁以下儿童较多见，死亡率高达30%以上，幸存者往往会遗留有轻重不一的神经系统后遗症，完全康复比例在10%左右。

儿童ANE临床表现

起病急骤，部分患者可有乏力、咳嗽、咽痛、肌肉疼痛、呕吐、腹泻等前驱症状，呼吸道症状通常较轻。
首发症状常为高热或超高热，突出表现为高热后迅速出现惊厥发作和昏迷。惊厥发作多出现在发热后24~72 h，部分甚至在发热24 h内，以全面强直阵挛发作为主，部分病例可频繁发作甚至出现惊厥持续状态。意识障碍多在首次惊厥发作后即出现，并迅速加重。
神经系统查体可发现瞳孔对光反射异常和/或瞳孔缩小、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性等，严重者随病情进展可很快发生严重颅高压、脑疝，进而出现脑功能衰竭甚至脑死亡。
除中枢神经系统的异常表现外，还可出现肝脏、心血管、肾脏、胃肠道、凝血功能等多器官、多系统受累的表现。

儿童ANE实验室检查

血常规：无特异性，严重者可出现血小板减少。
炎症标记物：常伴有PCT明显升高，C-反应蛋白可正常或轻中度升高，IL-6、肿瘤坏死因子（TNF-α）、铁蛋白等炎症因子升高。
血生化：AST、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、LDH及CK等可有不同程度升高，血氨多正常、少数可轻度升高。部分患者可出现高钠血症等电解质紊乱。
凝血功能：可有凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低、D-二聚体等纤溶降解产物升高。
脑脊液：细胞数多基本正常，蛋白升高，糖和氯化物正常，无寡克隆区带，病原学检查阴性，IL-6等细胞因子明显升高。
病原学：根据流行病学特征及临床表现选择相应的病原学检查，送检样本包括血、脑脊液、呼吸道分泌物或咽拭子等。
基因检测：对有疑似家族史或既往有感染相关性脑病的患者，有条件时建议完善相关基因检测。

儿童ANE诊断

须同时符合以下5项：

感染性疾病发热后短期内出现惊厥、意识障碍等急性脑病症状；
血清转氨酶不同程度升高，无高氨血症；
脑脊液检查细胞数基本正常，蛋白水平升高；
颅脑影像学检查（CT/MR）呈对称性、多灶性病变，可累及双侧丘脑、脑干、大脑白质、基底节、小脑等，其中双侧丘脑受累是诊断的必要条件；
排除其他疾病（包括感染性、自身免疫性、代谢性、中毒性疾病等）。

儿童ANE严重程度评估

儿童ANE严重程度评分有助于判断预后。0～1分为低风险，2～4分为中风险，5～9分为高风险。

儿童ANE早期预警

具有以下表现者要高度警惕该病可能：
● 超高热（体温≥41℃）；
● 神经系统改变：精神反应差，嗜睡，惊厥发作，尤其是惊厥发作间期存在意识障碍，颅脑影像学异常等；
● 炎性指标增高：降钙素原、铁蛋白、IL-6等显著升高；
● 代谢异常：血糖升高或降低、乳酸升高；
● 其他器官及系统受累：AST、ALT、CK、D-二聚体明显增高；
● 既往有发热后脑病病史，伴或不伴ANE；或携带ANE相关基因致病性突变；或家族中有发热后急性神经系统受累（如病毒性脑炎、无菌性脑膜炎、急性播散性脑脊髓炎、Leigh综合征等）患者，应警惕家族性或复发性ANE。