「老年人头晕/眩晕查体、检查」详细解析
「老年人头晕/眩晕查体、检查」详细解析
头晕/眩晕是老年人常见的症状，不仅影响生活质量，还可能增加跌倒和骨折的风险。本文详细介绍了老年人头晕/眩晕的诊断检查方法，包括查体和辅助检查，帮助医生准确判断病因，及时采取治疗措施。
头晕/眩晕是老年人的常见症状，也是各级医院门急诊老年人就诊的常见主诉。既往认为这些头晕/眩晕及平衡障碍是正常衰老的结果，很少分析和探究真正的病因。
但这些症状却可能限制老年人的日常活动，减少其户外活动的机会，造成生活质量下降，使跌倒、外伤和骨折的风险增加。
图1 老年人急性或发作性头晕/眩晕诊断流程（图源自共识原文）
查体
1. HINTS床边检查法
包含水平方向头脉冲试验、眼震和眼偏斜反应的HINTS （head impulse，nystagmus type，test of skew）三步床旁检查诊断卒中的敏感性比磁共振早期成像特征更高。
检查过程中，需注意观察患者有无自发性眼震、凝视诱发性眼震，并记录眼震方向的变化。
2. 步态检查
在头晕发作间期，医生根据患者的配合程度，观察其站立姿势，检查闭目难立征、姿势反射，可适当增加难度，如睁、闭眼时进行串联站立试验、站立的同时进行计算等。
急性单侧前庭病变或单侧脑干、小脑病变患者会向病侧倾倒，检查步态时，可让患者做原地踏步试验，单侧前庭病变患者会转向病变侧。通过以不同的速度行走、闭眼行走、在执行认知双重任务时行走等加大难度，进一步评估患者是否有步态异常。
通过3 m计时行走测试，以评估平衡功能。对于姿势控制困难的老年患者，指导其进行姿势和步态调整，同时确保患者的安全。
3. 原地踏步试验
患者站立，嘱其在原地反复踏步，速度逐渐加快，注意其动作是否协调，有无迟缓或笨拙。
若见患者上述动作显得笨拙不稳，即为原地踏步试验阳性。
该试验阳性见于小脑性共济失调，因小脑病变时可出现交互反复运动障碍，腿部有伤或残疾的患者不适宜做此检查。注意防止跌倒。
4. 单脚站立平衡试验
通过测量人体在没有任何可视参照物的情况下，仅依靠大脑前庭器官的平衡感受器和全身肌肉的协调运动，来维持身体重心在单脚支撑面上的时间，以反映平衡能力的强弱。
先做睁眼，睁眼能完成1分钟再做闭眼。时间越短，分数越低，平衡力越差。
辅助检查
随着年龄的增长，老年人可出现感觉功能缺陷，包括视觉、前庭觉、本体感觉，以及肌肉、骨骼功能减退，如肌肉萎缩、关节炎等，还可能存在认知和精神障碍，这些均为老年头晕、眩晕及行走不稳的重要因素。
因此，也要重点关注姿势步态及平衡、感觉系统、肌肉骨骼、认知、心理等相关方面的检查及评估。
1. 实验室检查
建议对既往多种慢性基础疾病、病因不明确的老年头晕/眩晕患者进行血常规、血生化（血糖、电解质、肝肾功能、尿酸等）、甲状腺功能、血气分析、毒物/药物、血钙以及维生素D等指标的检测，必要时完善免疫、肿瘤相关筛查，以提供可能的潜在病因诊断线索。
2. 听力学检查
在老年人头晕诊断过程中，需借助耳科检查进行外耳道及听力学评估。听力学检查尤为重要，尤其对伴随耳鸣、听力下降或耳闷胀感等症状的患者，均应进行纯音测听和声导抗检查，单侧听力下降者更应予以重视。根据纯音测听图，可以区分传导性聋和感音神经性聋。部分患者根据病情还可以行耳声发射、耳蜗电图、脑干听觉诱发电位等检查。可用于鉴别传导性或感音神经性听力下降。多数老年人常伴老年性耳聋，其表现为以双耳对称性高频听力下降为特点的感音神经性聋，在分析检查结果时需注意鉴别。
3. 前庭功能检查
视频眼震电图：视频眼震电图可客观地记录眼球扫视和跟踪运动以及视动性眼震，其结果可反映视眼动系统功能的状态，并有助于定位前庭中枢通路病变。该检查还可记录良性阵发性位置性眩晕（BPPV）患者的位置性眼球震颤，从而准确地定位受累半规管；在进行耳石复位时，有助于判断耳石运动的方向。
温度试验：温度试验是前庭功能检查的主要内容，已被广泛应用于识别单侧周围前庭功能异常，但仅能提供水平半规管的信息，且在检查过程中可能会引起部分老年患者的焦虑及不适。
视频头脉冲试验：视频头脉冲试验可获得可靠、客观、定量的前庭-眼反射数据，并可对三对半规管的损伤程度进行评估。随着年龄的增长，前庭-眼反射增益会有所变化。通过评估患者在视频头脉冲试验期间10 s内串联行走试验中的表现及捕捉性扫视的幅度和潜伏期，可以筛查前庭功能下降的老年患者，而不能进行串联行走站立者会出现扫视振幅升高和潜伏期缩短。
前庭肌源性诱发电位（VEMPs）：颈前庭诱发肌源性电位（cVEMPs）通常用来评估前庭下神经功能（主要测试球囊功能），而眼前庭诱发肌源性电位（oVEMPs）通常用来评估前庭上神经功能（主要测试椭圆囊功能）。前庭肌源性诱发电位结果在以下疾病中会出现异常：损伤前庭或中枢神经通路的疾病（如前庭神经炎或前庭神经鞘瘤）、影响前庭肌源性诱发电位刺激信号通过前庭的疾病（如上半规管裂或梅尼埃病）。
转椅试验：周围性眩晕患者的转椅旋转试验双向旋转异常表现为向左和向右两侧旋转时的增益明显降低，向左旋转时的时间常数降低，而向右旋转的时间常数和两侧增益不对称 比及时间常数不对称比无明显变化。提示急性周围性眩晕患者具有明显的单侧或双侧前庭眼动系统功能损害。因此当临床考虑周围性眩晕时，如果病情允许应进行转椅旋转试验。
4. 平衡功能检查
- 姿势描记法（posturography，PSG）：前庭脊髓反射功能检查以往常用闭目直立试验（Romberg test），但仅凭肉眼观察，判断较粗略，也难以进行定量分析。而PSG采用连续描记身体重心在平面的移动图形，计算出重心移动轨迹长度、外周面积及速度值，从而达到对前庭脊髓反射功能的定量分析。因仪器价格昂贵，目前不是常规检查。
总结
通过以上神经-耳科的查体和检查，结合病史，基本可以诊断患者头晕/眩晕的病因了。提示周围性眩晕的，按周围性眩晕处理，若提示中枢性眩晕，需按中枢性眩晕进行影像学检查。
在老年人头晕诊疗过程中，一定要评估跌倒风险，及早预防跌倒，以免出现外伤骨折等并发症。
在老年人急性或发作性头晕/眩晕诊断过程中，需要及时、准确识别中枢恶性眩晕头晕疾病是临床医疗安全的保证。
时刻警惕在以下情况及时申请头颅MRI检查：
①眩晕起病特别急，在几秒内即出现眩晕症状，并呈持续性；
②急性眩晕，床旁体格检查甩头试验正常；
③急性眩晕并出现头痛，尤其是位于单侧后枕部的新发头痛；
④急性眩晕，体格检查发现任何中枢局灶损害体征；⑤急性眩晕并出现明显耳聋症状者，其临床表现不符合MD表现，考虑突聋伴眩晕需要排除小脑前下动脉卒中时；
⑥单侧听力进行性下降，临床需要排除听神经瘤时；
⑦眩晕平衡不匹配，平衡障碍明显如无法独立站、行走者。
无针对性的辅助检查常常是头晕眩晕疾病误诊的来源，特别是头颅、颈椎影像学检查发现的老化、非特异性改变极易误导临床。只有通过详细的问诊、查体再选择针对性的辅助检查，才能提高诊断的准确性。
诊断明确了，接下来就是治疗和管理了，下期，我们将一起学习《老年头晕/眩晕多学科诊疗共识》中关于患者管理方面的内容，敬请期待。
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本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：辛花平
本文审核：王琰 首都医科大学附属北京天坛医院