解读《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)》

解读《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)》

《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)》由中华医学会内分泌学分会发布，针对肥胖症的诊断、评估和治疗提供了全面的指导。本文将为您详细解读该指南中的关键内容和重要建议。

1. 明确了“肥胖症”定义，但沿用了之前评价肥胖的标准

肥胖症是一种由遗传和环境因素共同导致的脂肪组织过度积累或分布、功能异常的慢性、进行性、复发性疾病。中国肥胖症诊断标准是，超重定义为体重指数（BMI）24~27.9kg/m2，肥胖定义为BMI≥28kg/m2。

该指南没有回应把肥胖作为一种慢性疾病（ABCD，adiposity-based chronic disease）来诊断时关于诊断标准的争议，因为只用体重指数（BMI）显然是不充分的，毕竟BMI并不能反映脂肪分布和身体成分。实际上，不久之前欧洲肥胖研究协会（EASO）给出的“肥胖病”诊断标准是，BMI≥25 kg/m2、腰高比>0.5、存在临床/功能或心理障碍或并发症，并建议符合此诊断标准的患者应考虑使用减肥药物。

2. 推荐了“腰高比”评价腹型肥胖

虽然沿用了BMI诊断肥胖症，但该指南也指出，只依靠BMI来诊断肥胖症恐怕不行，还需要测定腰围、臀围、体脂率、内脏脂肪等进行综合评估（见下表）。其中把腰高比≥0.5作为诊断腹型肥胖的指标之一，这是之前大多数肥胖相关指南或共识中没有的。关于“腰高比”请看这篇：“腰高比”或将成为诊断“肥胖病”的主力指标

3. 把“碳水化合物—胰岛素模型”作为肥胖迅猛增长的原因之一

该指南首先强调了饮食、营养、活动/ 运动等生活方式以及社会经济生产模式转变是整体肥胖患病率逐年上升的主要驱动因素。然后指出“碳水化合物--胰岛素模型”可以解释肥胖的迅猛增长，即认为超加工、高碳水化合物食物促使更多的热量在脂肪组织储存，继而使得身体饥饿感增加和能量消耗减弱。“碳水化合物--胰岛素模型”超越了一直以来的能量出入平衡理论。

4. 目前肥胖症的临床分型分期方法较多，尚未统一

单纯性肥胖和继发性肥胖、腹型肥胖（中心性肥胖）和全身性肥胖、三级肥胖、病态肥胖、“代谢健康型肥胖”......都是关于肥胖症临床分型或分期的不同说法，目前没有形成统一的结论。近年人工智能辅助下的肥胖症分类让这一问题更加复杂。比如国内一项多中心研究采用人工智能机器学习方法，将肥胖症分为代谢健康型肥胖、高代谢型肥胖-高尿酸亚型、高代谢型肥胖-高胰岛素亚型和低代谢型肥胖。

该指南建议，临床医生可根据实际需要采用不同的分型。

5. 减重速度或减重目标要分阶段、因人而异

该指南强调肥胖症治疗的长期目标应当是实现个体化最佳体重并长期维持，以谋求远期结局(如心血管结局、全因死亡)的改善，提高整体生活质量和健康状况。长期体重管理通常包括强化治疗阶段和治疗维持阶段，针对同一肥胖个体，不同阶段应制定不同的治疗目标与策略（见下图）。

强化治疗期是指从起始治疗到最接近个体化最佳体重的阶段。考虑到大部分肥胖者实现个体化最佳体重时间较久，为增进行为激励，提高依从性，强化治疗期可根据个体情况分解为数个阶段，设立多个短期阶段目标逐一攻克。每个阶段可自数周到数月不等，但一般不超过36个月。例如，对于年轻、并发症少或仅存在并发症风险的患者，首个阶段目标可以设立为36个月减重10%15%，以求尽快实现并发症的改善或风险降低，帮助患者建立减重信心。而对于年长、并发症较多的患者，更需要考虑减重安全性问题，可以设立相对较缓的阶段目标，如36个月减重 5%~10%，平稳减重。实现首个阶段目标后，再设立下一阶段的目标，最终以逐步实现个体化最佳体重。

治疗维持期是指接近个体化最佳体重后的长期维持阶段，该阶段的首要目标是尽量避免体重波动和反弹。

6. 要对肥胖症患者进行全身评估

该指南指出，临床医生应对患者自出生以来的体重变化轨迹进行全面评估，了解体重显著增加的年龄段及发展速度、饮食、运动等生活方式的变化轨迹、肥胖聚集史、并发症及合并疾病、体格检查、特殊伴随症状及可致体重增加的药物使用史和疾病史。

医生要识别潜在的肥胖继发因素，比如某些躯体/精神疾病或相关药物。遗传因素、神经内分泌因素、医源性因素导致体重增加等是肥胖症的常见发生原因。

医生应注意识别生活事件对患者体重的影响，比如妊娠、求学、结婚或离婚、体力活动减少、进食障碍、心理问题等，在后续的减重计划中进行针对性辅导。

医生还应全面评估肥胖的合并症，包括内分泌代谢系统(如糖尿病、血脂紊乱)、呼吸系统(如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)、心血管系统(如冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压)、泌尿系统(如慢性肾病、张力性尿失禁)、生殖系统(如多囊卵巢综合征、不孕不育)、消化系统(如胃食管反流病、代谢功能障碍相关性脂肪肝)、骨骼运动系统(如骨关节炎)、心理疾患(如抑郁症、焦虑)、肿瘤等。其中，患者主动提出的健康问题通常反映了对他最为困扰的合并症，这些也最有可能成为肥胖治疗的动机和阶段性目标。

7. 动机访谈应成为肥胖治疗的一部分

该指南强调，动机访谈是临床医生与患者沟通共同制定目标的重要环节，能增进患者主观能动性、提升患者的依从性，从而改善治疗效果、生活质量和满意度。动机访谈通过医患沟通，使双方明确肥胖对患者带来的最重要负担(对生活的影响)，并达成一致，使其中全部或部分负担作为个性化减重目标。

动机访谈时，临床医生应注意表达共情，突出差异，鼓励患者表达，发掘患者在减重过程中遇到的最关键的困扰，并在沟通中与患者共同选取一些可以减轻或改善的环节作为阶段性治疗目标。

在交流过程中，临床医生应注意强化就诊者的主观动能性，避免争论，化解抵触情绪，评估并增强治疗信心。此外，患者家人朋友的态度和期望也有助于帮助就诊者制定以患者为中心的合理减重计划。

8. 药物治疗宜早不宜迟，不用等到很胖才吃药

体重管理干预越早获益越大，所以体重管理的关口应当前移，即在体重出现上升时即起始体重管理计划，而非等到并发症的出现甚至加重。

生活方式干预需贯穿长期体重管理的始终，但单纯的生活方式干预往往效果欠佳或者出现反弹。因此，在强化治疗期，建议对于所有达到肥胖或腹型肥胖标准的患者，或者存在肥胖相关合并症的患者，可联合减重药物起始治疗。对于尚处于超重且无合并症的患者，也可在生活方式干预效果不佳(如3个月减重<５％或未达预期)后，尽早联合减重药物治疗。

在达到强化治疗期的减重效果后，长期维持体重仍需要持续的综合减重治疗。这时可根据患者依从性及体重维持效果，选择单纯生活方式干预或联合减重药。

强调减肥药物治疗并不是否定生活方式干预在体重管理中的重要作用。该指南指出，生活方式干预是长期体重管理( 无论是强化治疗期还是治疗维持期)的基石，包括饮食管理、运动干预、习惯养成和社会心理支持等。该指南给出了这四方面的简要建议，以及减重策略实施的总体原则（下图）。

9. 推荐了新型减肥药

目前国内获批的新型减肥药主要是有GLP-1受体激动剂及其类似物。GLP-1是一种肠促胰素，由小肠 L细胞分泌，在生理状态下，受胃肠道中营养物质(如碳水化合物、脂质等)刺激。GLP-1受体广泛分布于中枢及外周的多个部位，包括下丘脑、胃肠道、胰岛细胞等。GLP-1受体激活可降低下丘脑食欲调控、调节奖赏系统控制进食行为、延缓胃排空等，从而发挥减重作用。GLP-1受体激动剂及其类似物模拟了天然GLP-1的效应，成为有效的减肥药。

目前我国已批准用于减肥的GLP-1受体激动剂及其类似物主要有：

• 贝那鲁肽（2023年获批，每日多次皮下注射给药）
• 利拉鲁肽（2023年获批，每日一次皮下注射给药）
• 司美格鲁肽（2024年获批，每周一次皮下注射给药）
• 替尔泊肽（2024年获批，每周一次皮下注射给药，这时一款GIP /GLP-1双受体激动剂）

预计很快将要在国内获批上市的减肥药有口服司美格鲁肽、玛仕度肽等。

该指南指出，这些新型减重药物的不良反应主要为胃肠道反应，包括恶心、腹泻、便秘、呕吐、消化不良、上腹痛、食欲下降等。这些不良反应一般为轻到中度，多见于治疗初期和剂量递增期，可随治疗时间的延长而逐渐减轻。由于胃肠道反应大多与进食相关，因此应当教育患者遵从膳食指导，并严格按照滴定方法小剂量起始，逐渐增加剂量，避免增加速度过快，给患者充足的时间耐受。

对于在药物剂量递增过程中出现胃肠道不良反应的患者，建议:首先通过饮食调整(例如减少摄食量或少食多餐)尝试改善；若无效，可考虑使用针对胃肠道反应对症治疗药物(例如奥美拉唑、多潘立酮等)；若仍无效，可以考虑将药物退回到前一耐受剂量，待患者症状缓解后，再次尝试增加药物剂量。

其他可能的不良反应还包括与磺脲类降糖药或胰岛素合用时低血糖风险增加，淀粉酶、脂肪酶升高，胆石症，心率加快，过敏反应，注射部位反应和超敏反应，急性胰腺炎等，但发生率均较低。需要指出的是，有胰腺炎病史的患者应慎用此类药物，如果怀疑胰腺炎，应立即停用本品。对于合并较高甘油三酯水平(≥5.56mmol/L)的患者，由于其发生急性胰腺炎风险较高，建议先降血脂再用此类减肥药。

值得注意的是，在应用这些新型强效减重药物时，由于体重的大幅度下降，在减脂的同时也必将带来瘦体重的下降，因此应当注意配合增肌运动及高蛋白饮食等，以减少肌肉的丢失。

10. 药物减重之后避免反弹的三个方法

该指南指出，使用减肥药强化治疗，体重达到目标之后，临床上常用的治疗维持方案有：

1. 维持原有减重药物和生活方式干预不变
2. 减少减重药物剂量或间断性用药，结合生活方式干预
3. 停用减重药物，单纯生活方式干预

该指南强调，上述③的反弹比例明显高于①，②的证据不足，因此，建议维持治疗期尽量保持原有减重药和生活方式干预不变，但也需结合患者个体情况(如经济情况、依从性等) 进行适当调整。

11. 儿童青少年使用减肥药不是绝对禁忌

该指南指出，尽管中国目前暂未批准用于儿童或青少年的减重药物，但目前正在开展相关临床药物试验。因此，在儿童或青少年中使用减重药物须严格把握指征，对经积极生活方式干预无效的中重度肥胖伴有合并症的儿童，与家长充分沟通并签署知情同意书后可酌情选择减重药物。建议从小剂量开始，最大剂量不超过成人耐受剂量。

12. 备孕期可以使用减肥药

该指南指出，妊娠前体重管理同正常成人，包括强化生活方式干预、药物治疗和减重手术。但考虑到受孕对时间的需求，以及生活方式干预效果往往不理想，因此建议早期用药以尽早实现目标体重，提供受孕条件。治疗药物可选用上述新型减肥药或奥利司他。

13. 孕妇和乳母不应使用减肥药

该指南不建议在妊娠期内以减重为目的使用上述新型减肥药、奥利司他和二甲双胍等药物。哺乳期(母乳喂养)不推荐应用减重药控制体重。哺乳期结束后可启动药物治疗，药物选择同正常成人。

14. 老年人减重需慎重，但也可以应用减肥药

该指南指出，老年人的体重管理需要权衡利弊，在肥胖治疗过程中也应当更加保守，宜缓不宜快、宜少不宜多。减重过程中应积极预防营养不良、肌少症的发生或进展，以及兼顾其他合并症(特别是心血管和肾脏合并症)的获益。除强化生活方式管理之外，老年人体重管理通常推荐上述新型减肥药。