难治性强迫症外科治疗

难治性强迫症外科治疗

强迫症是一种常见的神经症，以强迫思维和强迫行为为主要临床表现。对于难治性强迫症患者，外科手术治疗提供了一种新的治疗选择。本文详细介绍了难治性强迫症的外科治疗方法，包括立体定向毁损术和脑深部电刺激（DBS）手术，以及各种手术方法的效果、并发症和选择标准。

强迫症概述

定义

强迫症是以强迫思维和强迫行为主要临床表现的神经症。核心特点是“强迫”和“反强迫”并存，两者的冲突使病人焦虑和痛苦。

流行病学

• 世界范围内终身患病率为0.8%-3%左右
• 中国患病率为0.5%-1%
• 发病高峰18岁之前，就医高峰为20-29岁
• 75%左右病人存在慢性持续病程

临床症状

强迫思维—反复出现在脑海的想法、怀疑和冲动。怕脏、怕细菌、过度关注小概率事件，如总是担心乘坐的飞机会不会失事；强迫性回忆，比如对出门后有没有锁门反复回忆等。
强迫行为—反复清洁洗涤、反复检查、强迫性仪式动作、反复计数等。

发病机制

• 理化因素：脑神经递质出现失衡状态
• 精神、社会心理因素
• 性格、遗传因素：直系亲属22%-50%

病理生理

• 5-羟色胺、DA受体、中枢谷氨酸能神经元功能障碍——基因学上
• 皮质 - 纹状体 - 丘脑 -皮质环路（CBTC）存在异常，该环路的关键组成部分包括眶额皮质（OFC）、ACC 和纹状体

CBTC包括

• 直接通路（发挥兴奋作用的皮质⁃纹状体⁃苍白球内侧⁃丘 脑⁃皮质通路）
• 间接通路（发挥抑制作用的皮质⁃纹状体⁃苍白球外侧⁃丘脑底核⁃苍白球内侧⁃丘脑⁃皮质通路）

评估量表

• 耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）-评估严重性及治疗效果--最常用
• 汉密尔顿焦虑、抑郁量表 HAMA HAMD
• 社会功能缺陷筛选量表 SDSS
• 简明生活质量幸福与满意度问卷
• SF--36健康调查量表
• 焦虑自评量表 SAS

诊断标准

• ICD-11系统：CIDI、SCAN
• DSM系统：SCID-I
• 生物学、维度系统-个体化

治疗

目标：症状显著减轻，社会功能恢复，有效应对压力及减少复发
一线治疗：认知行为治疗CBT+SSRIs
物理治疗：经颅磁刺激、电休克、无抽搐电休克疗法
外科手术治疗：内囊毁损术、DBS

预后

荟萃分析显示，无论采用药物治疗还是心理治疗，抑或二者合用，强迫症治疗有效率仅40%~60%，临床痊愈率则更低。与其他常见精神疾病相比，这样的疗效的确不够理想。正因为如此，强迫症被认为是一种难治性精神疾病，甚至被称为“精神癌症”。

难治性强迫症

定义

至少3种足够剂量和足够疗程的SRIs和氯米帕明治疗，联合至少2种第2代精神病药作为增效剂，并且使用足够剂量SSRIs治疗的同时进行CBT治疗3个月，以上所有治疗均无明显效果的患者。

目前，心理治疗和药物治疗可使大部分强迫症患者获得改善。但仍有部分患者(10-20％)不但对各种治疗都无反应，而且还呈恶性病程，基本丧失了社会功能。这些患者不能工作、不能结婚、不能生孩子，甚至不能离开自己特定的房间。他们的生活被扭曲，承受着强迫症的痛苦煎熬，没有改善的希望。

难治的原因

1. 病理机制不明，缺乏针对性药物
2. 疾病未治时间长
3. 临床治疗不规范
4. 心理治疗可及性差
5. 高共病率增加治疗难度

难治性强迫症手术治疗

立体定向毁损术

• 内囊毁损术
• 前扣带回毁损术
• 尾状核下束毁损术
• 边缘系统脑白质毁损术

脑深部电刺激(deep brain stimulation，DBS)

• VC/VS
• 内囊前肢ALIC
• 伏隔核
• STN
• ITP
• BNST

双侧内囊毁损术-经典靶点

• 1949年，精神科医生Jean Talairach首次尝试。
• 1951年，伽玛刀发明者Leksell利用立体定向放射毁损治疗精神疾病患者。
• 毁损部位在内囊前肢，位于腹侧尾状核的上部，其目的是阻断眶额叶和丘脑、尾状核的纤维联系。
• 治疗方式：热凝毁损、伽玛刀，效果差别不大

双侧内囊毁损术

长期有效率为40-70%
内囊前肢靶点位于 AC 前部 1517 mm，中线旁开 1517 mm，AC-PC连线下方 24 mm，旁开角度 21°35°。

立体定向毁损术

长期有效率为30-50%
靶点位于扣带回背侧前部和扣带束，胼胝体膝后10-15mm处，胼胝体顶部上方1mm，AC-PC外侧5-7mm

双侧前扣带回毁损术

Freeman和 Watts等在1942年首次使用前扣带回毁损术来治疗精神疾病患者，并且发现合并有焦虑症状的患者效果明显。
阻 断 了 扣 带 回 皮 质 与 眶 额 叶 和边缘系统的 信 息 传 导，从而改善患者的强迫症状。
目前的证据不足以直接比较扣带回毁损和内囊毁损，对于何时选择一种手术而不是另一种也不能给出建议。

前扣带回+双侧内囊前肢毁损术

立体定向毁损术并发症

常见并发症为疲劳、癫痫、大小便失禁、人格改变、体重增加等，总体来说多数为短暂、一过性的。
伽玛刀术后可能出现放射性脑水肿和放射性脑坏死。

脑深部电刺激术DBS

• Nuttin1999年首次发表了DBS治疗强迫症有效的研究，靶点双侧内囊前肢，4例重度病人3例有效。
• 陆续有许多DBS治疗强迫症的研究，包括随机双盲试验，证实其疗效。
• DBS在2009年相继获得了FDA批准的“人道主义器械豁免”和欧洲药品管理局的完全批准，由此逐渐从实验阶段转向临床治疗。
• 靶点：VC/VS、ALIC、NAc、STN、ITP、BNST。
• 至今全世界完成DBS强迫症手术300台左右。

脑深部电刺激术DBS靶点选择

• ALIC、NAc和VC/VS的有效率较高
• 总体治疗有效率为60%左右

脑深部电刺激术DBS靶点效果比较

没有最佳靶点，只有最适合的靶点。

结论：不同靶点强迫量表改善无明显差别，但不同靶点对其他症状会有不同改善，如STN改善认知，内囊改善情绪，说明每个靶点对应不同的脑网络连接。

如何选最适合的DBS靶点？

• 精神类疾病均有异质性。
• 每个强迫症患者强迫的点不一样。
• 不同的强迫症状激活不同的额叶区域，如强迫清洁激活眶额内侧，强迫检查激活前额叶背外侧。

如何找最适合的靶点？

DBS并发症

• 并发症包括手术相关，如出血、植入物感染、导线断裂等。
• 与电刺激相关的，如一过性狂躁、加重抑郁、加重自杀意念，此类副作用一般多出现在耗 尽电池或刺激转变为非刺激时期。

中国手术治疗OCD的情况

• 国内毁损术最早有文献发表是1991年，几十年来发表的论文10余篇，基本都发表在2015年以前，疗效与国际报道类似。
• DBS强迫症手术国内最早文献报道为2008年由上海第85医院、瑞金医院、上海精神卫生中心共同完成6例NAs DBS，之后还有2个中心发表2篇内囊前肢DBS，病人分别为2人和4人，强迫症状改善良好。
• 2016年中国强迫症治疗指南不推荐手术为治疗方案，缺乏精神病学界的认可，不愿转诊到外科。
• 专业治疗中心少，不够规范、经验缺乏。

总结

• 强迫症是一个发病率高的疾病，有较高的致残率，但很多患者未寻求医治。
• 难治性强迫症治疗难度大， 病人无法正常生活。
• 外科手术治疗难治性强迫症效果良好，在其他治疗效果不好的情况下，可在多学科的共同协作下，选择毁损手术或DBS手术治疗。