十问十答：一文盘点BRAF抑制剂常见问题
十问十答：一文盘点BRAF抑制剂常见问题
BRAF抑制剂是肿瘤精准治疗领域的热点探索方向之一，其在黑色素瘤、非小细胞肺癌、甲状腺癌、结直肠癌及脑胶质瘤等多个瘤种中已获批适应证。本文结合相关指南及研究，系统梳理了BRAF基因突变情况及BRAF抑制剂临床应用的热点问题，旨在为临床诊疗提供参考。
BRAF突变在各大瘤种中的发生率为多少？
BRAF体细胞突变的总体发生率约为5%，不同瘤种、不同突变的发生率不同。综合文献数据来看，皮肤黑色素瘤中BRAF突变的发生率约为36.4%，甲状腺乳头状癌中BRAF突变的发生率为45%～50.9%，非小细胞肺癌中BRAF突变的发生率为3%，结直肠癌中BRAF突变的发生率为6.5%～10.2%，低级别浆液性卵巢癌中BRAF突变的发生率为2%～33%，胆道癌中BRAF突变的发生率为1%～5%。另外，BRAF突变也存在于中枢神经系统肿瘤中，包括多形性黄色星形细胞瘤（56%）、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（3.4%）、神经节神经胶质瘤（40%）和毛细胞型星形细胞瘤（3.4%）。
图 1. 不同瘤种BRAF基因突变情况（图片来源：参考文献[1]）
BRAF突变与肿瘤的发生发展、预后有何关系？
在恶性肿瘤患者中，通常会发现MAPK通路异常激活。BRAF突变根据信号通路机制和激酶活性分为3类：
- I类突变在功能上不依赖上游RAS信号，不需要二聚体来激活下游的ERK通路，这类肿瘤的特点是RAS活性低；I类突变包含BRAF V600D/E/K/R，它们使BRAF激酶处于强活化状态，从而激活MAPK通路；其中V600E是最常见的突变，占BRAF V600突变的90%以上。
- II类突变在功能上不依赖上游RAS信号，但需要二聚体来激活下游的ERK通路，其中包括G464E/V/R、G469A/V/S、L597Q/R/S/V，具有中等或高度BRAF激酶活性。
- III类突变通过野生型CRAF的二聚作用传递下游激活信号，它们需要上游激活来增加ERK信号[2]，其中包括BRAF G466，N581，D594和D596突变，激酶活性低于野生型BRAF或缺乏激酶活性。
BRAF基因突变可导致MAPK信号通路下游激酶的持续性激活，促进肿瘤细胞快速增殖。一般而言，合并BRAF基因突变的肿瘤患者预后较差。
BRAF抑制剂的作用机制是什么？主要分为哪几类？
BRAF被认为是对化合物高度靶向的蛋白，针对BRAF I类突变研发的药物已经取得一定的研究成果，BRAF抑制剂通过与BRAF突变单体的ATP部位相结合，从而抑制下游的信号。
目前已获批的BRAF抑制剂可根据作用靶点分为：非特异性BRAF抑制剂和特异性BRAF抑制剂。非特异性BRAF抑制剂对包括BRAF在内的多种激酶均有抑制作用，具有广谱的抗肿瘤及抗血管生成作用，适应证较广。特异性BRAF抑制剂包括维莫非尼、达拉非尼和Encorafenib均已获批在美国上市，其中维莫非尼、达拉非尼已在中国获批上市。
2017年3月，维莫非尼获得中国国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批准用于BRAF V600E突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。2019年12月，达拉非尼联合曲美替尼被NMPA批准用于治疗BRAF V600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤，2020年3月该联合方案被NMPA批准用于BRAF V600突变阳性的III期黑色素瘤完全切除后辅助治疗，2022年3月，该联合方案被NMPA批准用于治疗BRAF V600突变阳性转移性非小细胞肺癌。
哪些BRAF突变肿瘤可以使用BRAF抑制剂治疗？适应证分别是什么？
在使用RAF抑制剂时，同时使用MEK抑制剂可抑制RAF抑制剂治疗过程中因ERK重新激活导致的耐药性，因此BRAF-MEK抑制剂联合治疗是BRAF突变肿瘤的理想治疗方案。国内外指南推荐BRAF V600E突变的晚期非小细胞肺癌患者优先选择BRAF抑制剂联合MEK抑制剂双靶治疗。对于明确BRAF V600突变的转移性非小细胞肺癌患者优先选择BRAF抑制剂联合MEK抑制剂（达拉非尼联合曲美替尼）双靶治疗。
对于难治性甲状腺癌建议在明确分子诊断后，可选择应用BRAF抑制剂进行治疗，BRAF抑制剂联合MEK抑制剂方案更优。确定存在BRAF V600E突变，且存在影响预后因素的拟行手术治疗的甲状腺癌患者，可以考虑术前应用BRAF抑制剂联合MEK抑制剂方案进行新辅助治疗。
对于存在BRAF V600E突变的晚期尤其是转移性结直肠癌患者，BRAF抑制剂联合西妥昔单抗可作为治疗方案，三药联合（BRAF抑制剂联合西妥昔单抗及MEK抑制剂）相较于双药联合是否可以使患者获得远期生存获益尚不明确。后续临床III期试验或可进一步验证三药联合方案对于远期生存的意义。
对于存在BRAF V600E突变的无更好治疗方案的胶质瘤患者，可以考虑应用BRAF抑制剂联合MEK抑制剂方案进行治疗，辅助治疗亦可考虑BRAF抑制剂联合MEK抑制剂方案。儿童低级别胶质瘤的全身治疗可以考虑选择应用达拉非尼联合曲美替尼方案。对于存在BRAF V600E突变的晚期恶性实体肿瘤患者的二线及以上治疗，可以考虑应用达拉非尼或维莫非尼联合MEK抑制剂方案。
图 2. BRAF抑制剂在不同肿瘤中治疗获批情况（图片来源：参考文献[1]）
BRAF抑制剂的常见不良反应是什么？如何应对？
BRAF抑制剂常见的不良反应（发生率≥20%）包括发热、皮肤不良反应（皮疹、瘙痒、皮肤角化、皮肤癌等）、光敏反应、脱发、心肌病、恶心、腹泻、呕吐、头痛、疲乏等。BRAF抑制剂常见（≥5%）的3级不良反应为皮肤鳞状细胞癌、角化棘皮瘤、皮疹、关节痛和γ-谷氨酰转移酶升高。
BRAF抑制剂存在耐药的可能吗？如果耐药，后续治疗策略如何选择？
《IV期原发性肺癌中国治疗指南（2024版）》推荐BRAF V600突变阳性患者，若一线应用达拉非尼联合曲美替尼治疗，二线建议全身化疗，或参加临床试验。
与其他的激酶抑制剂不同的是，继发突变所致的耐药在BRAF较为少见（例如L505H、L514V）。二代RAF抑制剂的耐药主要由促成二聚体的变异重新激活了ERK所致。这包括黑色素瘤中的NRAS突变、BRAF扩增和/或过表达、BRAF剪接变异所指的RAS结合区域丢失等。另外，旁路/下游信号通路的激活也是耐药的成因之一。为了更好地抑制不同的RAF二聚体活性，不同的策略正在临床前和临床阶段研发中，包括联合抑制RAF和ERK/MEK以克服MEK1/2突变耐药、联合CDK4/6抑制剂以克服CCND1扩增和CDKN2A功能丧失突变耐药、联合MEK和PI3K以克服PI3K旁路通路耐药等。另外，有研究显示，下一代BRAF抑制剂PF-07799933在临床前和临床上对于BRAF V600和非V600突变癌症均具有优异的抗肿瘤活性，并且PF-07799933与MEK抑制剂联合使用具有安全性。
BRAF抑制剂可以与化疗药物联合使用吗？
BRAF抑制剂联合化疗方案的应用目前在临床上尚没有形成共识。2024年欧洲内科肿瘤学会（ESMO）大会上的III期BREAKWATER研究安全导入期的最新结果显示，将Encorafenib和西妥昔单抗的双靶治疗与FOLFIRI化疗方案结合使用，对于之前接受过≤1线系统治疗的BRAF V600E突变转移性结直肠癌患者来说是可以耐受的，并显示出良好的抗肿瘤活性。
疗效数据方面，在队列1中，接受Encorafenib和西妥昔单抗双靶治疗加化疗作为一线治疗的患者客观缓解率（ORR）为83.3%，2名患者完全缓解（CRs），8名部分缓解（PRs），1名疾病稳定（SD）；然而，当前接受该方案作为一线治疗的患者的中位缓解持续时间（DOR）、中位无进展生存期（PFS）和中位总生存期（OS）数据均不可评估。在队列1中，接受该方案作为二线治疗的患者ORR为44.4%，1名患者CR，7名PRs，7名SD，中位DOR为12.5个月，中位PFS为12.6个月，中位OS为19.7个月。
BRAF抑制剂可以与其他靶向药物联合使用吗？
有研究显示，CDK9抑制剂通过垂直抑制MAPK信号通路的独特作用机制，可有效抑制结直肠癌的生长和存活。在临床前试验中，CDK9抑制剂可与BRAF抑制剂协同治疗BRAF突变的结直肠癌。因此，CDK9抑制剂是一类很有前景的药物，值得在转移性结直肠癌领域进行进一步研究。另外，未来值得探索的方向还包括联合抑制RAF和ERK/MEK、联合CDK4/6抑制剂、联合MEK和PI3K等方面的应用探索，以克服相应的耐药突变。
BRAF抑制剂可以和免疫治疗药物联合使用吗？
对于BRAF抑制剂联合免疫治疗的应用，早期有部分学者进行了相应探索。一项纳入37例患者的II期临床研究显示：采取程序性死亡受体-1（PD-1）、BRAF和MEK抑制剂sparatlizumab, dabrafenib和trametinib联合用药，总缓解率为24.3%，而微卫星不稳定（MSI）患者的总缓解率为25%。研究者在给药前和给药后第十五天收集了23组肿瘤样本并进行RNA测序，发现给药效果较好的患者的肿瘤细胞免疫程序诱导程度更高，MAPK通路抑制也更加全面。而且，患者类器官免疫程序诱导水平与MAPK抑制水平呈现正相关性。该研究提示，肿瘤细胞中的MAPK抑制和免疫响应存在一定的协同作用，进一步临床试验可以从优化联合用药靶点入手。
另外，2022年11月份，创新BRAF V600E小分子抑制剂HLX208联合斯鲁利单抗注射液及其相关联合疗法（±西妥昔单抗或曲美替尼）用于BRAF V600E或BRAF V600突变阳性晚期实体瘤治疗的Ib/II期临床试验申请（IND）获NMPA批准，期待最终试验结果。
BRAF抑制剂可以用于可切除肿瘤的围手术期治疗策略吗？
《BRAF抑制剂治疗恶性实体肿瘤专家共识（2024版）》推荐确定存在BRAF V600E突变，且存在影响预后因素的拟行手术治疗的甲状腺癌患者，可以考虑术前应用BRAF抑制剂联合MEK抑制剂方案进行新辅助治疗。
在非小细胞肺癌治疗方面，一项来自我国中山大学肿瘤防治中心张力教授团队的正在进行的一项前瞻性II期临床研究，旨在评估BRAF V600或METex14突变非小细胞肺癌患者的靶向新辅助和辅助治疗的病理学完全缓解（pCR）率。根据患者的分子检测情况，研究者将入组患者分为BRAF V600、METex14突变两个队列，患者分别接受BRAF抑制剂联合MEK抑制剂的双靶治疗或MET抑制剂的术前两周期新辅助治疗，在术后辅助治疗的具体方案方面，研究者可选择至多四周期的辅助化疗序贯至多2年的对应靶向治疗。主要终点为新辅助治疗的pCR率，次要终点为新辅助靶向治疗的主要病理学缓解（MPR）、无事件生存期（EFS）和OS等。
此外，更多针对BRAF抑制剂相关围手术期治疗的临床研究正在积极推进，旨在为BRAF基因突变患者提供更有效的治疗方案。这些研究不仅涵盖了新辅助和辅助靶向治疗的安全性和有效性评估，还特别关注了pCR等关键指标，或可为BRAF基因突变患者带来新的治疗希望。
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