重症病人血乳酸监测：原理、意义与临床应用

重症病人血乳酸监测：原理、意义与临床应用

血乳酸是反映组织氧供和代谢状态的重要指标，其监测在重症病人的临床诊疗中具有重要价值。本文将为您详细介绍血乳酸的产生、代谢途径、升高的原因及其临床意义，帮助您更好地理解这一重要生理指标。

乳酸的产生与代谢

乳酸是糖无氧氧化（糖酵解）的代谢产物，主要产生于肌肉、脑和红细胞，随后在肝脏中代谢，并通过肾脏排泄。血乳酸的测定可以反映组织氧供和代谢状态，以及灌注量是否充足。

乳酸在体内的主要代谢途径包括：

1. 直接氧化分解为二氧化碳（CO2）和水（H2O）
2. 经糖异生途径生成葡萄糖和糖原
3. 用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成
4. 随尿液和汗液直接排出

血乳酸升高的原因

血乳酸水平升高可能由以下原因引起：

1. 乳酸生成过多

• 组织氧供不足：如一氧化碳（CO）中毒
• 组织灌注不足：如休克、高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心功能障碍）
• 应激致高儿茶酚胺血症
• 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物的影响

2. 乳酸清除不足

• 严重肝病
• 糖尿病（可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素缺乏，PDH活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多）
• 高D-乳酸血症：常见于小肠广泛切除、小肠短路术后及慢性胰腺功能不全等疾病
• 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时肺乳酸释放量可＞60mmol/h
• 先天性高乳酸血症：遗传性缺陷（G-6磷酸脱氢酶缺乏、果糖1，6-二磷酸酶缺乏、丙酮酸羧化酶缺乏、丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷）
• 获得性高乳酸血症：A型组织低氧、B型非组织低氧

血乳酸监测的意义

血乳酸监测在临床中的意义主要体现在以下几个方面：

1. 提示组织缺氧或代谢紊乱
2. 判断病人预后：通过监测乳酸清除率来评估病情
3. 检测复苏治疗效果：乳酸水平的变化可以反映治疗效果

乳酸的产生与清除是一个动态过程，血乳酸水平的变化也是一个进行性过程。血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除、转化及利用的速度，下降速度越快，预后越好；清除越滞缓或继续升高，病情越重，死亡率越高。

乳酸清除率计算公式

乳酸清除率 = (复苏前乳酸浓度 - 复苏后乳酸浓度) / 复苏前乳酸浓度 × 100%

高乳酸时间（Lactime）

高乳酸时间是指乳酸 > 2mmol/L 所持续的时间。在严重感染与感染性休克时，组织缺氧使乳酸生成增加。血乳酸持续升高与 APACHEⅡ评分密切相关，感染性休克病人如血乳酸 > 4mmol/L，病死率高达 80%，因此乳酸可作为评估疾病严重程度及预后的指标之一。

动态监测的重要性

仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，如合并肝功能不全的病人，血乳酸浓度明显升高。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。

临床应用建议

1. 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化
2. 动脉血乳酸监测是反映组织缺氧的高度敏感指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现
3. 持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义
4. 在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关
5. 低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间
6. 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸（>4mmol/L）预示病人的预后不佳
7. 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关

参考范围

• 正常参考范围：<2.0mmol/L

• 4.0mmol/L 需要救治

• 9.0mmol/L 死亡率极高

当乳酸浓度超过 2.0mmol/L 时，应当考虑组织氧合不足。