胃黏膜病变病理详解：从肠化到低级别上皮内瘤变

胃黏膜病变病理详解：从肠化到低级别上皮内瘤变

引用

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https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=6a19852945bc

胃黏膜病变是消化系统疾病中常见的病理变化，包括肠化、慢性萎缩性胃炎、低级别上皮内瘤变等。本文将从胃黏膜剥脱标本的取材规范和镜下病变特征两个方面，详细解析这些病变的病理知识。

胃黏膜剥脱（ESD标本）的取材规范

虽然标本取材看似简单，但要取好却需要花费一些时间和心思。

1. 核对信息：首先核对患者送检标本的基本信息，包括姓名、年龄、送检科室等。如有不符合内容，不要进行取材，应及时与相关送检医生联系并说明情况。

2. 测量：核对基本信息后，从标本袋中取出标本，进行测量。测量内容包括剥脱组织大小以及肿物的大小，并描述与肿物最近的距离。同时观察肿物是否有隆起、凹陷、糜烂、溃疡等改变。

3. 涂墨：剥脱组织基底及侧缘应全部涂墨。这是因为整个剥脱组织四周都是切缘。

4. 取材：黏膜剥脱的扁平病变有两种取材方式：

• 方式A：首先确定距标本切缘最近的病灶边缘，以此处边缘的切线为基准，垂直于切线方向进行切割，从距病灶最近的切缘的旁侧1mm开始下刀，按2~3mm的距离下刀平行地切割组织，将所有组织取材检查。

• 方式B：若病变离四周切缘都有一定距离时，不需要寻找切线，直接间隔2-3mm按序全部取材。

取材后的组织依次编号，进行脱水。包埋时应注意180°翻转标本的黏膜面，然后制片进行HE染色。

经典案例分析

患者，男，47岁。送检：胃窦黏膜剥脱组织一块。肉眼观：不规则剥脱组织一块，可见一隆起物，表面凹凸不平。

镜下图片及病例分析思路

图片解析：（上图）从技术姐姐送来的切片可以大概看出2点情况：

1. 肿物周围的切缘还是很净的；
2. 肿物为一黏膜隆起肿物。

图片解析：（上图）在中倍镜下，可以观察到：胃黏膜上皮内瘤变，至于是低级别还是高级别，要全部看完才能明确诊断。其次（虚线）处的特意标记：这是正常黏膜肌层厚度，让大家提前感受下，记住它的正常结构。

图片解析：（上图）在中倍镜下，可以看出黏膜层：部分腺体扩张，呈低级别上皮内瘤变。并且在局部腺体萎缩。虚线处：正常黏膜肌层为薄薄的一层。

图片解析：（上图）在高倍镜下观察胃黏膜层：可见胃小凹延长增生及腺体扩张。腺体由增大的柱状细胞构成，部分腺体可见黏液。细胞质蓝染，细胞核瘦长、呈雪茄样，假复层排列，有极向，位于基底部。故支持本病例考虑为低级别上皮内瘤变。

图片解析：（上图1-图5）在中倍镜下。

• 图1：可见黏膜层腺体萎缩性改变（虚线处），胃小凹延长增生。
• 图2：在中-高倍镜下：可见胃黏膜肌层增厚，是提示慢性萎缩性胃炎信号；
• 图3：在高倍镜下，可见腺体肠化。很清晰、很典型。
• 图4-图5：在中倍镜下：可见黏膜层下一淋巴组织增生，腺体萎缩部分肠化，间质可见淋巴细胞为主的炎细胞浸润。处于活动期时可有不等量的中性粒细胞浸润。故支持本病例考虑为慢性萎缩性胃炎的诊断。

综上所述：

本病例考虑为：

1. 胃黏膜低级别上皮内瘤变，周围胃黏膜出血、糜烂；
2. 部分慢性萎缩性胃炎伴轻-中度肠化。

（特殊强调：在平时工作中，切缘无论有无病变，都是报告的！本例我只是科普了疾病，切勿模仿。）

学习要点

胃黏膜上皮内瘤变

低级别上皮内瘤变：镜下主要特点：

1. 黏膜组织结构的轻度异常，胃小凹延长增生。
2. 腺体由增大的柱状细胞构成，无或极少有黏液分泌。
3. 细胞质蓝染，细胞核瘦长、呈雪茄样假复层排列，有极向，位于基底部。

慢性萎缩性胃炎

一：定义：

是以胃黏膜内固有腺体萎缩减少为主要病变的一种慢性炎胃炎。多见于中老年人，好发于幽门和胃小弯。

二：慢性萎缩性胃炎分为3种常见的类型：

1. A型萎缩性胃炎：
   较少见。病变主要位于胃体部，多弥漫性分布。血清抗壁细胞抗体、抗内因子抗体阳性，血清胃泌素明显升高，胃酸和内因子分泌明显减小或缺少，维生素B12吸收障碍，常伴有恶性贫血，故又称为自身免疫性萎缩性胃炎。

2. B型萎缩性胃炎：
   较多见。病变主要位于胃窦部，呈多灶性分布，与幽门螺杆菌感染密切相关，血清抗壁细胞抗体、抗内因子抗体阴性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或轻中度减低，无恶性贫血。

3. C型萎缩性胃炎：
   较多见。与胆汁反流和化学物质（乙醇、阿司匹林等非固醇类抗炎药）损伤有关。

三：慢性萎缩性胃炎的诊断要点：

1. 肉眼观：
   早期黏膜红白相间或以白色为主，皱襞变细或平坦。严重者有散在白色斑块或呈颗粒状，黏膜变薄，黏膜下血管清可见，易出血，可伴有糜烂。

2. 镜下特点：

• 黏膜固有腺体不同程度萎缩、消失，表现为腺体变小，囊性扩张、减少甚至消失。
• 淋巴细胞、浆细胞弥漫浸润固有膜，可伴有淋巴滤泡形成，处于活动期时可有不等量的中性粒细胞浸润。
• 出现不同程度的肠上皮化生或假幽门腺化生，肠上皮化生多见于胃窦部，固有腺体被肠腺上皮取代，出现吸收上皮、杯状细胞和潘氏细胞。假幽门腺化生多见于胃体和胃底，固有膜内腺体被幽门腺样的黏液分泌细胞取代。
• 黏膜肌增厚，平滑肌纤维组织增生伸人到固有膜浅层内。

参考文献：

1. 刘彤华.《刘彤华诊断病理学》，2018年第4版，人民卫生出版社；
2. 陈杰、步宏.《临床病理学》第2版，人民卫生出版社；
   3.《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见》。