“超级真菌”耳念珠菌到底是什么？该如何防控与管理？
“超级真菌”耳念珠菌到底是什么？该如何防控与管理？
耳念珠菌于2009年首次在日本患者外耳道发现，属于念珠菌属。2022年，耳念珠菌与新型隐球菌、烟曲霉和白念珠菌已被世界卫生组织（WHO） 列入真菌重点病原体清单（FPPL）中的严重级别组。
耳念珠菌的特点
耳念珠菌在CHROMagar显色培养基上可呈现出白色、粉色、红色或紫色的颜色各异的菌落，其有聚集型、非聚集型以及菌丝型等形态。非聚集型耳念珠菌具有较高的生物膜形成能力、毒力和致病性，菌丝发育能够促进侵入性生长。聚集型耳念珠菌对两性霉素B 等药物的耐受性比非聚集型更强。
耳念珠菌具有很强的定植和传播能力，能够长时间存活于感染患者和医护人员衣物、皮肤、院内设施表面，在体外可存活几个月，在潮湿的环境如医院水槽、卫生间等区域更容易生存。同时，耳念珠菌甚至可在40-42℃环境下生长，极易传播并感染其他病患者，从而造成医院内暴发感染，是医院感染的新的重要病原菌。
此外，耳念珠菌大部分临床分离株具有多重耐药性，临床上诊断和鉴定困难，传统的形态和生化诊断方法难以鉴定。因此，耳念珠菌被称为“超级真菌”。
耳念珠菌的流行情况
目前，耳念珠菌有五个进化支，分别为南亚cladeI、东亚cladeII、南非cladeIII、南美cladeIV、伊朗cladeV。我国耳念珠菌感染病例报道均在2018年，共有18例。2018年5月，国际学术期刊《新现微生物与感染》发表北京大学医学部检验学系主任、北京大学人民医院王辉教授，中国科学院微生物研究所真菌学国家重点实验室黄广华研究员团队的研究成果，对我国分离出的第一株耳念珠菌进行科学描述。研究发现，与多个国家报道的多重耐药菌株不同，该菌株对临床常用的抗真菌药物敏感，而且硫酸铜对其具有很强的生长抑制效果。
目前在国内有3个分支在流行：南亚株、南非株和东亚株。标本类型来源多样，多为浅表组织、气道分泌物（包括痰液与肺泡灌洗液）、尿液、导管尖端，血液或深部组织和器官感染较少。
耳念珠菌感染最常见的相关风险因素有糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、慢性肾脏疾病、慢性肺部疾病、中心静脉置管、导尿、术后引流、血液透析、有创通气、近期抗生素和抗真菌药物史、化疗、皮质类固醇治疗、全胃肠外营养、近期或长期住院或住重症监护室、耳念珠菌定植等。感染的患者常见与其他病原体共同感染，多数仅对氟康唑耐药，其它抗真菌药物耐药少见。目前国内报道发生率及死亡率低于国外报道。但近年来耳念珠菌感染患者有逐年增加的趋势，此外可能鉴定困难，低估了耳念珠菌感染的发生。
耳念珠菌感染的特点
据报道，从入院到耳念珠菌培养阳性最常见的入院时间为＞15天。发生耳念珠菌血症的中位住院时间为29天（IQR19.5-39.5）。进入ICU后筛出定植样本中位时间为14天（IQR9.5–19.5），从阳性定植样本到耳念菌血症发作中位时间为16天（IQR8-25）。预防性抗真菌治疗的患者，仍会出现耳念珠菌菌血症。
先前接触氟康唑或棘白菌素治疗与耳念珠菌感染的发病率较高有关，这可能是由于对耳念珠菌的选择性压力。
此外，与其他念珠菌如白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌等血流感染相比，耳念珠菌血流感染未显著增加患者死亡率；耳念珠菌血症与念珠菌血症患者30天全因死亡率分别为66.7%、61.0%，可归因死亡率分别为30.9%和26.8%。
耳念珠菌的定植筛查和感染防控
建立感染控制政策和定期进行定植筛查对于控制耳念珠菌流行至关重要。在目前报道中，耳念珠菌血流感染为主要感染类型，占所有耳念珠菌感染的40%～100%。
但是免疫力正常的人一般不会感染。识别耳念珠菌定植是遏制耳念珠菌传播的关键步骤，对于念珠菌多点定植患者的筛查，美国疾病控制与预防中心建议使用腋窝、腹股沟，有时使用鼻孔；而英国公共卫生部建议使用腹股沟、腋窝、尿液、鼻子、喉咙、会阴拭子、直肠拭子或粪便样本。由于腹股沟、鼻孔和腋窝的定植阳性率最高，建议至少包括这三个部位进行筛查。确定检出耳念珠菌时，应上报医院感染管理部门。
耳念珠菌感染防控是防止其院内爆发和传染的关键途径之一。具体方式可如下：
1. 进行标准接触隔离：条件具备则单间隔离，或与其他耳念珠菌患者同一房间。可以将相同多重耐药定植菌患者置于同一房间。
2. 严格遵循手卫生规范：对有耳念珠菌分离的病区，出入的医护人员、探视人员应严格遵守手部卫生规范，用流动水和皂液洗手，再用酒精擦拭。戴手套不能代替手卫生，在戴手套之前以及脱手套之后，必须执行手卫生。
3. 减少设备共用，做好个人防护：尽量使用一次性医疗设备，或在相同病例之间共用设备，或将感染患者安排在当天最后进行操作，结束时彻底消毒。
4. 加强环境清洁消毒：推荐使用含氯消毒剂1g/L、每日3次常规环境消毒或10g/L终末消毒,或氯己定葡萄糖酸盐消毒。患者离开，应进行终末消毒。使用非接触式消毒(如紫外线)前,推荐对患者环境中的所有物品进行清洁。皮肤去定植，推荐2%氯己定;耳念珠菌感染患者接受心胸手术前的皮肤准备，推荐10%聚维酮碘。新型消毒剂SCY-078可以抑制生物膜形成。用于物体表面消毒的季铵复合物（QAC）可能对耳念珠菌无效。
5. 对有定植或感染的患者，进行标签提示，转运时要有信息传递：对有耳念珠菌分离的患者，单间隔离的同时，尽量减少接触人员的数量。尽量减少患者转运，如须转运应将其耳念珠菌携带或感染状态信息传递给相关人员，做好标准隔离措施。
6. 正确处理与患者相关的医疗垃圾及生活废物。垃圾集中处理，避免废物污染环境。洗手池与清洗池分开。任何时候不应在洗手池中丢弃或清洗污染的物品。
耳念珠菌感染的治疗
由于耳念珠菌定植率较高，临床样本分离后首先应判断是定植还是感染。成人耳念珠菌感染诊治防控专家共识(2020年)推荐，常规经验治疗不必覆盖该菌。免疫低下或黏膜屏障受损患者经验治疗时需要覆盖耳念珠菌的情况包括：
1. 患者有明确的耳念珠菌定植，或者上一次是明确的耳念珠菌感染。
2. 患者没有处在隔离单间,所在病区有耳念珠菌定植乃至流行。
3. 患者明确是念珠菌感染(如无菌部位标本涂片已见)，经验治疗无效，在明确诊断之前,可以先行覆盖该菌。
经验治疗需要覆盖该菌时，因三唑类及两性霉素B有一定耐药性，推荐选择棘白菌素类药物。如为中枢神经系统或尿路感染，推荐两性霉素B单用或联合氟胞嘧啶治疗。
治疗应根据不同部位选择不同的治疗方式，具体如下表：
感染源控制和去除，如中心静脉导管去除、拔除导尿管、伤口清创术，假体材料去除等是重要治疗手段，应在诊断后尽早清除感染源。棘白菌素是最敏感的抗耳念珠菌的药物，可作为首选，但在治疗过程中有可能出现耐药，应密切监测，根据药敏试验调整用药。预防性使用抗真菌药物并不会减少耳念珠菌的感染，反而可能因为对耳念珠菌的选择性压力，增加耳念珠菌感染的发病率。
参考文献
[1] Du H, Bing J, et al. Candida auris infections in China. Virulence. 2022 Dec;13(1):589-591.
[2] Peng YQ, Liu Y, et al. First report of in Guangdong, China: clinical and microbiological characteristics of 7 episodes of Candidemia, Emerg Microbes Infect. 2024,13(1):2300525.
[3] Chen JJ, Tian SF, et al. Is the superbug fungus really so scary? A systematic review and meta-analysis of global epidemiology and mortality of Candida auris，BMC Infectious Diseases (2020) 20:827
[4] Nirav P, Yasemin C, et al.International Multicentre Study of Candida auris Infections, J Fungi (Basel). 2021 Oct 19;7(10):878.
[5] Bayona MJV, Nuria TP, et al. Characteristics and Manadement of Candidaemia Episodes in an Established Outbreak, Antibiotics (Basel). 2020 Aug 30;9(9):558.
[6] Samuel PS, Rosanna L, et al. Comparative Outcomes of Candida auris Bloodstream Infections: A Multicenter Retrospective Case-Control study. Clin Infect Dis. 2023 Feb 8;76(3):e1436-e1443.
[7] Shastri PS, Shankarnarayan SA, et al. Candida auris candidaemia in an intensive care unit - Prospective observational study to evaluate epidemiology,risk factors,and outcome, J Crit Care. 2020 Jun:57:42-48.
[8]中华医学会检验分会临床微生物学学组,成人耳念珠菌感染诊治防控专家共识,临床检验杂志, 2020, 38 (8),564-570.