心电图诊断冠心病的八大误区

心电图诊断冠心病的八大误区

引用

丁香园

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心电图是诊断冠心病的重要工具，但其结果的解读却存在诸多误区。本文总结了心电图诊断冠心病的八大误区，帮助医生和患者更好地理解这一检查手段。

在第四届临床心血管病大会暨第十届中国冠心病介入沙龙（CCC&CISC2013）上，解放军总医院的卢喜烈教授介绍了冠心病心电图中存在的诊断误区，对我们正确认识心电图的诊断作用具有很大的指导意义。

图1 解放军总医院 卢喜烈教授

冠心病心电图诊断中的三种认识

1. 客观评价心电图：指南确立了心电图的地位；
2. 不认可心电图：冠心病心电图检出率仅为30%-50%，而50%以上的患者心电图表现正常；
3. 过度依赖心电图：看到Q波就诊断为心梗，见到ST-T改变就诊断为冠状动脉供血不足。

冠心病心电图诊断的八大误区

误区一：不能很好地运用运动试验诊断和评估冠心病

大多数冠心病患者，没有进行运动试验就做了PCI，是误区还是怕承担责任？

运动试验：冠状动脉病变患者，给予心脏负荷试验，冠状动脉狭窄处的血流量不能随运动负荷量的增加而相应增多，即发生病变相关部位心肌缺血。

运动试验禁忌证

1. 近期内心绞痛频繁发作及不稳定心绞痛；
2. 休息心电图已有明显缺血性改变或有心梗改变者；
3. 急性心梗
4. 心脏明显扩大并有心力衰竭者；
5. 严重心律失常者；
6. 高血压患者，血压>160-180/100-110mmHg者；
7. 心脏瓣膜病，心肌病机其它器质性心脏病患者；
8. 妊娠、贫血、甲状腺机能亢进、肺气肿及患有其它严重疾病者；
9. 电解质紊乱或服用强心甙；
10. 年龄>65岁、体弱、活动不便及拒绝做运动试验者。

回归运动试验

没有心电图远东实验和12导动态心电图的检查，是不全面的检查。积极广泛稳妥地开展运动平板试验可以发现更多的缺血性心脏病及其他疾病的高危人群。对高危人群及早采取有效的防治，可有效地降低猝死的发生率。

误区二：对心电图检查心肌缺血的认识不到位

大多数心肌缺血的患者，没有进行过动态心电图检测。DGG监测证明，缺血性心室颤动是心脏猝死的首要原因。2009年ACC/AHA心电图标准化及解读指南指出，若不应用DGG进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出。

误区三：心电图诊断心肌梗死的地位在下降

目前，心肌梗死的诊断过分依赖心肌酶学检测结果。急性心肌梗死的三大心电图特征：坏死型Q波、损伤型ST段抬高及缺血性T波演变。在临床工作中，往往根据这3项改变，作出急性心肌梗死的诊断。

对疑似STEMI胸痛患者，应在达到急诊室后10min内完成心电图检查。

误区四：心电图对心梗部位的定位诊断不可靠

2009年AHA/ACC/HRS 心电图标准化与解析建议：现金的影像学技术包括超声、磁共振等都证明现存的心肌梗死部位描述性术语需要进一步改进。国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语，对6个不同心肌梗死区域（前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁及下壁）的描述已经被增强磁共振所证实。

图 2 心电图对心梗部位的定位

误区五：看到ST抬高就诊断为STEMI

STEMI、手术所致心脏损伤、心包炎、心肌炎、Brugada波、早复极、药物毒性反应及正常变异等均能引起ST抬高。故，看到ST抬高仍然要结合其他症状及检查结果，认真分析是否是“ST抬高综合征”。

误区六：看到ST压低就诊断为冠心病心肌缺血

冠心病心肌缺血、心室肥厚、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、急性感染性心内膜炎、心肌炎、预激综合征、药物影响及心率均能引起ST段压低，应认真分析。

误区七：看到高耸T波，就诊断为心内膜下心肌缺血

急性心内膜下心肌缺血、急性心肌梗死演变期、高钾血症、左束支阻滞、主动脉瓣关闭不全、早复极、正常变异及迷走神经张力增高等均会出现高耸T波。

误区八：加到倒置T波，就诊断为冠心病

急性心内膜下心梗、急性心肌梗死演变期、主动脉瓣狭窄、心尖部肥厚性心肌病及脑卒中均有可能出现倒置T波。

图3 倒置T波