WHO新版乙肝管理指南：扩大治疗适应证与优化一线治疗方案

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@小白创作中心

WHO新版乙肝管理指南：扩大治疗适应证与优化一线治疗方案

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来源

http://www.ihepa.com/html/2024-5-29/1716984222000.html

慢性乙型肝炎（CHB）仍是全球范围内的重大公共卫生问题。2022年的数据显示，全球约有2.53亿人受此疾病影响，每年导致大约110万人死亡。为实现"2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害"的目标，世界卫生组织（WHO）在2024年3月发布了最新版《慢性乙型肝炎感染预防、诊断和治疗指南》。本文将重点解读新版指南中关于CHB治疗适应证、一线抗病毒治疗方案以及预防母婴传播等方面的更新内容。

扩大CHB治疗适应证

WHO新版指南扩大了CHB治疗适应证，推荐意见指出，只要满足以下四种情况之一，即获得治疗资格（适用于所有成人患者，也适用于12岁或以上的青少年患者）：

无论HBV DNA或ALT水平如何，根据肝病分期非侵入性检测阈值（APRI评分>0.5或瞬时弹性成像>7 KPa），提示有显著肝纤维化（≥F2）的患者；或根据临床诊断标准（或APRI评分>1，或瞬时弹性成像>12.5 KPa）提示有肝硬化（F4）的患者；
HBV DNA>2000 IU/mL且ALT水平异常（男性<30 U/L，女性<19 U/L；对于青少年，应基于6-12个月内至少两次ALT > ULN）的所有患者；
无论HBV DNA或ALT水平或APRI评分如何，存在合并感染（例如艾滋病毒、丙型肝炎或丁型肝炎）、有肝癌或肝硬化家族史、接受免疫抑制治疗（如长期使用类固醇、实体器官或干细胞移植）、存在其他合并症（例如糖尿病、代谢功能障碍相关脂肪肝病）或肝外表现（如肾小球肾炎或血管炎）的所有患者；
如果无法检测HBV DNA，ALT水平检测持续异常（基于6-12个月内至少两次ALT>ULN）的患者，无论APRI评分。

此次关于扩大CHB治疗适应证的更新，主要基于WHO委托进行的两项系统性审查：其中一项侧重于CHB感染的自然史与肝脏相关事件的发生率（纤维化、肝硬化、终末期肝病和 HCC）及病死率，另一项则关注抗病毒治疗的疗效。总体而言，新版指南不仅扩大了治疗适应证，还简化了CHB诊疗途径，这将有助于扩大治疗人群，提高CHB的治疗率。

CHB一线抗病毒治疗方案

关于CHB的一线抗病毒治疗方案，新版指南维持了原有指南中的一些建议，即具有低耐药基因屏障的核苷（酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦或替比夫定）可能导致耐药性，因此不推荐使用。

同时，新版指南也更新了CHB一线抗病毒治疗的首选方案和替代方案的推荐。鉴于在2019年和2023年，美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）相继批准了富马酸替诺福韦酯（TDF）用于2岁或以上的儿童CHB患者，新版指南建议：

对于所有需要抗病毒治疗的成人、青少年和儿童（2岁或以上），核苷（酸）类似物具有较高的耐药遗传屏障，推荐将TDF或恩替卡韦（ETV）作为首选方案；
在无法使用TDF单一疗法的情况下，建议将TDF+拉米夫定（3TC）或TDF +恩曲他滨（FTC）作为替代方案。

此外，新版指南还新增了推荐意见：对于已确诊骨质疏松症和/或肾功能受损的人群，推荐使用ETV或富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。

扩大抗病毒治疗以预防母婴传播

母婴传播引起的HBV感染是乙型肝炎高发的一个重要因素，阻断HBV母婴传播是降低慢性HBV感染最重要的手段之一。WHO新版指南提出了扩大抗病毒治疗以预防母婴传播的策略：

在可进行HBV DNA或HBeAg检测的环境中，建议所有HBV DNA ≥200 000 IU/mL或HBeAg阳性的HBsAg阳性孕妇，使用TDF进行预防（最好从妊娠中期开始，至少至分娩完成），以预防HBV的母婴传播；
在无法进行HBV DNA或HBeAg检测的情况下，可以考虑对所有HBsAg阳性的孕妇使用TDF进行预防。

新版指南同时指出，所有孕妇和青春期少女应首先评估其自身健康是否有资格接受长期治疗。对于计划再次妊娠的育龄妇女，根据妇女的选择，在分娩后和随后的妊娠期间也可以维持TDF预防。

关于抗病毒治疗在母婴中的安全性，可以参考2023年7月31日公布的美国抗逆转录病毒妊娠登记系统（Antiretroviral Pregnancy Registry，APR）最新发布的中期报告数据。研究显示，TDF和TAF在妊娠期使用均未出现显著的安全性问题，但TAF在妊娠妇女中抗HBV的安全性仍有待验证。