世卫组织更新狂犬病疫苗接种指南：更经济、更高效、更安全
世卫组织更新狂犬病疫苗接种指南：更经济、更高效、更安全
世界卫生组织（WHO）近日更新了狂犬病疫苗接种指南，取代了2010年的相关立场。新指南基于最新证据，以节约成本、剂量和时间为导向，同时确保安全性和临床有效性，并提供了关于谨慎使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）的新指南。
狂犬病暴露后预防（PEP）
暴露分级
- Ⅰ级：接触或喂养动物，舔完整的皮肤
- Ⅱ级：啃食裸露的皮肤，轻微的划痕或擦伤而不出血，舔食破损的皮肤
- Ⅲ级：单次或多次透皮咬伤或抓痕；舔食的唾液污染粘膜；被蝙蝠咬伤或抓痕
预防措施
- 所有咬伤和抓伤应在暴露后尽快处理；需要用肥皂或清洁剂和大量的水彻底清洗和冲洗伤口大约15分钟。如有可能，应在伤口上涂抹含碘或类似杀病毒的局部制剂。
- 对于严重的Ⅲ级暴露，应使用RIG。需要缝合的伤口应松散缝合，且仅在RIG渗入伤口后缝合。
- 暴露后应立即注射一系列狂犬病疫苗。
疫苗接种方案
通用接种方案
- 狂犬病疫苗可以通过两种不同的途径给药，皮内（ID）或肌内（IM），并根据不同的时间表。
- 对于成人，疫苗应始终在手臂的三角肌区域注射；对于幼儿（2岁以下），建议使用大腿前外侧区域。
- 一个ID注射剂量是0.1毫升疫苗，一个IM注射剂量是一整瓶疫苗，与小瓶大小无关。
推荐接种方案
- 世卫组织推荐的节约型方案：在第0天、第3天和第7天进行2位点ID接种。
- 其他有效方案：
- 简易4针法：在第0、3、7天和第14至28天之间共4次1位点IM免疫接种；
- 2-1-1程序：在第0天进行2位点IM免疫接种，在第7天和第21天进行1位点IM免疫接种。
狂犬病免疫球蛋白（RIG）使用指南
- RIG提供被动免疫注射，仅在开始注射PEP后尽快给药一次，且不超过第一剂疫苗接种后的第7天。
- 无论RIG的可用性如何，疫苗都不应被推迟接种。
- 正确使用，RIG在几个小时内中和伤口处的病毒。
- eRIG比hRIG更便宜，两者在预防狂犬病方面显示出相似的临床结果。由于eRIG产品现已高度纯化，因此在给药前进行皮肤测试是不必要的，应该放弃。
- 世卫组织建议最大剂量为每千克体重20IU(hRIG)和40IU(eRIG)。没有最低剂量。
曝露前预防（PrEP）
- PrEP对因职业或偏远狂犬病流行环境中的亚群而处于较高风险的个体的建议进行了更新，考虑到:(1)及时获得预防狂犬病生物制品；(2)获得狂犬病血清学检测；(3)加强免疫接种的要求；(4)野生动物宿主中存在狂犬病。
- 狂犬病疫苗可以通过两种不同的途径接种，皮内(ID)或肌内(IM)，并根据不同的时间表。
- 对于成人，疫苗应在手臂的三角肌区域注射；对于幼儿(2岁以下)，建议使用大腿前外侧区域。
- 一个ID注射剂量是0.1毫升疫苗，一个IM注射剂量是一整瓶疫苗，与小瓶大小无关。
- 如果每年的狗咬伤发生率大于5%或吸血蝙蝠暴露率较高，PrEP应被视为在远程环境中的大规模干预措施，这些环境限制了对PEP的使用。
- 适用于所有年龄段的个体的PrEP方案有:
- 在第0天和第7天进行2位点 ID接种
- 在第0天和第7天进行1位点 IM接种
全球战略计划
2015年，世界呼吁采取行动，设定“到30年实现零”的全球目标。为响应这一号召，世界卫生组织、OIE、粮农组织和加拿大动物保护协会联合起来，共同抗击狂犬病。这充分利用了每个组织在狂犬病控制领域的独特优势和专业知识。通过制定全球战略计划，联合抗狂犬病协作旨在提供全球领导，以促进和增强各国预防人类狂犬病死亡的能力。
全球战略计划提出了以国家为中心的协调战略，以消除人类狂犬病死亡。它将狂犬病预防与其他保健干预措施相结合，以加强卫生系统，并让全世界的利益相关者参与到消除狂犬病的斗争中来。它将实现全球人类狂犬病零死亡所需的社会变革分为三个目标：
- 提高对狂犬病认识的措施
- 开展有效的犬类疫苗接种运动
- 通过区域培训讲习班，将国家消除狂犬病计划与加强卫生系统相结合，以促进全民健康覆盖，覆盖服务不足的人群。
图1.到2030年结束人类因狗传播的狂犬病死亡的全球战略计划的三个目标
狂犬病疫苗和免疫球蛋白库
建立人和动物狂犬病生物制品库是全球战略计划的一个关键部分，以促进获得更多的狂犬病疫苗和免疫球蛋白。其目的是确保以可承受的价格持续获得高质量的疫苗，并以此解决短缺问题，允许监测生物利用，并改善疫苗需求的预测。这一举措还将激励公司和投资者开发具有成本效益的疫苗和免疫球蛋白，并要求要求生物制品的国家制定战略使用计划，预测自己的需求，并提供生物制品的使用记录。这些信息将有助于评估该银行或库存在改善狂犬病疫苗获取方面的影响，以及不同环境下疫苗需求的影响。该提案借鉴了以往人类疾病(如黄热病、脑膜炎和霍乱)储备的机制和经验教训，以及现有的OIE狂犬病疫苗库。
未来需求
仍然需要符合方案指示、可行且成本效益高的疫苗来实施社区干预。例如，更容易的剂量分割、标识使用的疫苗以及标识疫苗递送技术的创新(例如微针)将简化和提高节约成本和剂量的标识狂犬病疫苗强化免疫和预防接种的接受度。
可以在传统的2-8℃冷链之外储存和运输的狂犬病疫苗有可能通过提高成本效益、效率和免疫计划的覆盖范围来改变疫苗的输送。这对于服务不足的农村地区尤其重要，因为那里的冷链可能会限制疫苗的获取。受控温度链的进展包括小瓶温度监测和标准化输送机制的创新，然而，法律责任仍然是一个挑战。
“一个健康”的概念仍然与疫苗开发相关，因为犬类疫苗公司可以向人类疫苗公司学习，以克服共同的挑战。世卫组织的作用是促进这一跨部门方法，并为私营部门和公共部门(即制造商和最终用户)之间的沟通提供渠道。
世卫组织关于狂犬病疫苗和免疫球蛋白的最新立场文件和第二章中提供了关于改进方案交付的研究需求的进一步建议，包括证明新狂犬病疫苗方案的非劣效性、重复暴露于狂犬病病毒的个体的免疫接种、简化的PEP和PreP方案的功效和临床结果、新疫苗交付技术和RIG的使用。世界卫生组织第三次狂犬病专家协商会议(方框1) [11，18]。
结论
到2030年，在全球范围内实现人类狂犬病零死亡是一个雄心勃勃但可以实现的目标。为了实现这一点，各国和国际社会已经取得了长足的进步。增加获得负担得起的高质量疫苗的机会仍然是预防人类狂犬病死亡、加强卫生系统和促进全民健康覆盖的关键。正如世卫组织总干事特德罗斯·盖布雷耶苏斯博士所说，“健康是一项人权。任何人都不应仅仅因为贫穷或无法获得他们需要的服务而生病或死亡。世卫组织致力于增强各国及其社区获得基本卫生服务的能力，并消除狂犬病的负担。