JAMA新研究：造影剂相关急性肾损伤的预测与预防

JAMA新研究：造影剂相关急性肾损伤的预测与预防

造影剂相关急性肾损伤（CA-AKI）是指患者在接受造影剂后，肾功能发生急剧下降。随着医学影像学的发展，造影剂在诊断中被广泛使用，但其潜在的风险，尤其是对肾脏的影响，常常被忽视。CA-AKI已成为住院病人中急性肾损伤的第三大常见原因，并且与较高的住院死亡率、长期健康影响以及生活质量的下降密切相关。通过精准的预测模型，能够及早识别高风险患者，并采取预防措施，避免CA-AKI的发生。

一、什么是CA-AKI？

CA-AKI是指患者在接受造影剂后，出现的急性肾功能下降。研究表明，CA-AKI与肾功能的恶化密切相关，部分患者甚至会发展为慢性肾病，导致长期健康问题。其发生机制复杂，主要与造影剂的毒性作用、患者的基线健康状态以及所用造影剂的类型和剂量有关。

据估计，CA-AKI的发生率大约为5%-15%。这一比例在高风险患者中更为显著，例如存在慢性肾病（CKD）、糖尿病、高血压等基础疾病的患者，发生CA-AKI的风险更高。CA-AKI不仅增加住院死亡率，还可能导致患者肾功能的长期损害，甚至需要透析治疗。

二、如何预测CA-AKI？

随着对CA-AKI认识的深入，越来越多的研究致力于开发CA-AKI的预测模型。这些模型旨在通过多项生物标志物、临床表现和患者的既往病史，帮助医生在使用造影剂之前，准确识别出高风险患者。

预测模型中的关键变量

通过对64项预测模型研究的系统评审，研究者发现以下几种变量是预测CA-AKI的关键因素：

1. 基线肾功能：基线肾功能较差的患者，特别是慢性肾病（CKD）患者，发生CA-AKI的风险显著增高。根据研究，基线肾功能是最常用的预测变量之一，相关研究显示56%的预测模型中都使用了基线肾功能（如血清肌酐、eGFR、尿素氮等）作为主要预测因素。

2. 既往病史：包括心脏病史（如心脏骤停、心肌梗死）、糖尿病、冠心病等疾病，既往病史的影响尤为突出。数据显示，50%的模型中包含了与既往病史相关的因素，如心脏病、糖尿病等，这些病史的存在使得患者更容易受到造影剂的影响。

3. 年龄：年龄较大的患者往往有较弱的肾脏功能，发生CA-AKI的几率较高。研究表明，年龄这一因素在37%的模型中出现，它是CA-AKI预测中不可忽视的变量之一。

4. 冠状动脉疾病（CAD）：存在冠心病的患者，尤其是那些接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，发生CA-AKI的风险较高。这一因素在33%的模型中被使用作为预测因子。

5. 心脏功能：心脏功能不全的患者，特别是心脏射血分数（LVEF）低的患者，更容易发生CA-AKI。此变量在22%的研究模型中被用作评估标准。

图3.C 统计量的汇总接收者操作特性 (sROC) 曲线

预测模型的性能

根据对45项研究的总结，CA-AKI的预测模型表现出了相对较高的准确性。统计数据显示，CA-AKI预测模型的平均C统计值为0.83（95% CI，0.82-0.84），这意味着这些模型在预测患者是否会发生CA-AKI方面具有较好的区分能力。

具体而言，这些模型的敏感性为74%（95% CI，70%-78%），特异性为78%（95% CI，75%-82%）。这意味着，这些模型能够有效地识别出高风险患者，并避免误诊低风险患者为高风险患者，从而为临床治疗提供有力支持。

三、CA-AKI的临床影响

CA-AKI不仅会直接影响患者的肾功能，还会引发一系列长期的健康问题，严重时甚至威胁生命。研究表明，CA-AKI患者的死亡率显著增加，尤其是在心脏病患者中，死亡风险可高达30%以上。

1. 肾功能持续下降：部分CA-AKI患者的肾功能恢复较差，可能进展为慢性肾病，甚至需要长期透析治疗。

2. 住院时间延长：CA-AKI患者通常需要更长时间的住院治疗，增加了医疗成本，也加重了患者的身体和心理负担。

3. 生活质量下降：即使患者在初期康复，长期的肾脏损害及其引发的并发症，也可能导致患者的生活质量大幅下降。

四、预防CA-AKI的策略

为降低CA-AKI的发生率，医学界提出了多种预防策略，尤其是在高风险患者中。

1. 合理使用造影剂：对于肾功能较差的患者，应尽量减少造影剂的使用，必要时选择低剂量或替代方案。同时，根据患者的具体情况，调整造影剂的使用策略。

2. 水化治疗：充分水化是预防CA-AKI的有效手段之一。研究表明，水化可以减少造影剂对肾脏的负面影响，因此，对于高风险患者，术前术后进行充分的水化治疗至关重要。

3. 调整药物使用：避免与造影剂相互作用的药物，如某些非甾体抗炎药、抗生素等。这些药物可能加重造影剂的肾脏毒性。

4. 监测肾功能：在造影剂使用前后，定期监测患者的肾功能（如血清肌酐、尿量等），及时发现肾脏问题，防止CA-AKI的发生或进一步恶化。

CA-AKI作为一个重要的健康问题，其影响不仅仅是对肾功能的短期损害，还可能导致长期的健康问题。随着预测模型的不断完善，医生能够在使用造影剂时更加精准地识别高风险患者，采取有效的预防措施，减少CA-AKI的发生。作为患者，我们也应提高对CA-AKI的认识，尤其是那些具有高风险因素的患者，定期检查肾功能，早期干预，保护我们的肾脏健康。

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