KDOQI专家解读2024 KDIGO CKD指南：筛查诊断与风险评估篇
KDOQI专家解读2024 KDIGO CKD指南：筛查诊断与风险评估篇
近期，2024 KDIGO慢性肾脏病（CKD）指南发布，与2012版指南相比有诸多更新。新版指南强调了CKD的筛查与诊断，如估算肾小球滤过率（eGFR）的测定不再进行“种族校正”，并推荐了一系列新的肾功能评估工具。KDOQI组织专家工作组对新指南的重点内容进行了评论，本文总结了上篇关于CKD筛查、诊断与风险评估的内容。
总论
KDOQI工作组同意将UACR和eGFR同时用于CKD检测的实践观点，并对偶然发现UACR升高或eGFR降低的患者进行确认性重复检测。虽然我们同意胱抑素C应与Scr结合以提供最可靠的GFR估计，但许多医师可能无法获得可靠和及时的胱抑素C结果。如果这些结果很容易影响医学诊断（如CKD诊断）或药物相关决策，则应同时获得肌酐（cr）和胱抑素C (cys)，并用于估算GFR（eGFR）。
KDOQI支持优先在存在基础疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病（CVD）的患者中开展CKD的筛查与检测。这为CKD的尽早发现与干预提供了重要的机会。目前的趋势是将CKD的检查和治疗与其他慢性疾病，如糖尿病、高血压等相结合。
KDOQI就eGFR、蛋白尿、快速检测、CKD风险分层以及CKD患者的CVD风险分层5个方面进行了详细总结与评论。
eGFR
eGFR是反应肾功能的具体变化，KDOQI提示，虽然eGFR通常意味着肾功能，但是eGFR实际上仅体现肾小球的功能。随着eGFR下降，肾脏的其他功能也会下降，例如发生贫血、酸碱电解质失衡的风险，因此，在确诊CKD后，应对患者肾功能进行全方位评估。然而，eGFR和UACR是确诊CKD的最实用的方法。
KDOQI强调，临床工作者应了解eGFR和GFR测量值的变异性以及潜在的影响来源（如体重、肌肉量、年龄、性别等），并根据患者的个体情况选用最佳的eGFR公式。对于大多数，无独立于GFR影响肌酐水平的疾病的成人（例如，应排除肌肉量过低过多或截肢患者），基于肌酐的eGFR是评估GFR的合理方法。对于特殊患者，可采用肌酐+胱抑素C的方法联合估算GFR，并用于CKD筛查和确诊。此外，对于跨性别者，单纯的eGFR可能准确性较低。在特殊情况，如身体成分有较大差异、或处于高炎症和代谢装填较高（如晚期肝硬化或细胞转化率较高的癌症），或者在做出关键临床决策时，需要更精确的GFR估算（经肾清除的化疗药物），则需要进行定时收集尿液，或者通过血浆或尿液对放射性125I碘酞酸盐或99Tc-DTPA或非放射性（碘海醇）外源性标志物的清除率测定GFR （mGFR）。
蛋白尿
KDOQI工作组建议将UACR作为评估成人蛋白尿的首选方法。然而，对于儿童CKD患者，尿蛋白肌酐比（UPCR）是首选的初始检测方法。此外，UACR和UPCR最佳的采样时机为晨尿中段，但是在临床实践中此法可能存在困难。因此，KDOQI工作组倡导应对不同时段、样品的UACR和UPCR进行标准化报告，包括根据尿白蛋白、尿肌酐计算出标准比率。此外，虽然，已经确认不同方法和临床实验室白蛋白检测结果存在差异，因此，在随访CKD患者时，特别是有关疾病进展和治疗反应时应考虑上述差异。工作组也提示，应开展标准化的UACR检测方法。
快速检测
快速检测（POC）可以有效扩大CKD的筛查，因此，KDOQI工作组建议在广大地区开展POC（特别是在农村地区），以便及时、有效的检出CKD患者。一些国家的研究表明，在社区药房可以开展POC CKD检测，这可能有助于发现高危患者。目前，仅肌酐可用于POC检测，因此，在解读POC检查结果时应谨慎。
然而，POC可以帮助医生识别早期CKD风险患者，特别是在其他慢性疾病患者中，有不可替代的作用。最近对美国医疗机构Optum SPCT数据库中糖尿病或高血压患者的临床数据进行的分析估计，由于缺乏UACR检测，近三分之二的可能有白蛋白尿的患者未被检出。而POC可以快速检出高危患者，并根据结果引导患者及时就诊。总之，POC CKD可以减少CKD检出的障碍（表1）。
表1 CKD检出不及时的主要障碍
风险分层
KDOQI专家组提示，应根据患者的风险分层进行长期筛查（screen）、治疗（treat）（图1）。需要注意的是，UACR水平可能有很大的变化，UACR加倍可能超过预期的变异性，需要仔细评估。一些个体化因素可能导致UACR的变化，如疾病病因、可能根据白蛋白尿强化的治疗方案、疾病病因和基线UACR水平。例如，对于2型糖尿病患者，如在接受肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）及钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）治疗时，发现残余蛋白尿，则临床医生应考虑立即加用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）。
图1 CKD患者风险分层及其筛查治疗方案
此外，在临床实践中，需注意治疗后eGFR的变化，SGLT-2i、RASi等各种药物都可能产生一过性的eGFR下降。只要eGFR降幅不超过基线30%，则都无需停药。此外，降幅超过30%是罕见的，如出现则应检查容量状态、血压以及其他原因，同时重复检测。虽然，研究中大部分患者的eGFR会在12周后稳定，但这些患者在长期治疗期间发生不良事件的风险较高，需要格外注意。
KDOQI专家非常同意，应根据患者的eGFR水平，判断是否应进行转诊至肾脏专科以及考虑起始透析（包括血管通路手术）和计划肾移植（图2）。同时，也建议医生采用KFRE模型评估患者的肾病进展风险，以及根据模型的得分评估转诊时机和起始透析/肾移植的时机。
图2 CKD患者的全程管理
CVD风险分层
由于CVD是造成CKD患者死亡的首要原因，因此在确诊CKD后，需对患者的CVD风险分层。KDOQI专家组提示，动脉粥样硬化合并队列方程等传统CVD风险预测工具可能低估CKD患者的绝对风险，因此，专家们特别建议，采用美国心脏协会（AHA）发布的PREVENT方程（新版，加入UACR、血红蛋白水平等变量）对CKD患者的CVD风险进行分层管理。另外，CKD预后联盟（CKD Prognosis Consortium）的模型可以模拟肾衰、CVD和死亡的发生概率以及时间。
特别提示，上述模型所采用的研究人群主要来自于白种人（如加拿大、美国），建议在中国CKD患者中，也应开展类似研究，开发符合我国人群的疾病进展风险模型。