IgG4相关性疾病：从发病机制看临床分型和治疗
IgG4相关性疾病：从发病机制看临床分型和治疗
IgG4相关性疾病是一种累及多器官的全身性疾病，其临床表现和治疗反应因人而异。本文将从发病机制、临床分型和治疗方案三个方面，为您详细介绍这一疾病的特点和最新研究进展。
IgG4相关性疾病根据不同性别患者在临床表现及受累脏器的发病率均不相同，如：涎腺炎男性占51.4%、女性占67.3%，泪腺炎男性占35.2%、女性占62.7%等。且不同受累组织病理改变不均一，患者治疗反应不一。
IgG4相关性疾病分3种临床亚型：炎症和IgG比较突出亚型；以内脏器官症状比较突出亚型以及炎症、IgG比较低、浅表器官症状比较突出亚型。
IgG4相关性疾病主要病理改变包括免疫紊乱、炎症反应以及纤维化。（突出表现）治疗方案包括激素、免疫抑制剂和生物制剂。
治疗策略
IgG4相关性疾病要提倡精准医学——个体化治疗，不是所有患者都需要药物治疗。
以IgG4相关性疾病临床分型来决定治疗策略：
- 年龄大、很轻的病变不需要很大剂量的激素进行治疗；
- 重要脏器伴有活动性病变建议给予积极治疗；
- 长期重度纤维化无活动性治疗效果不好，如果伴有压迫可考虑手术治疗。
Watchful waiting（观察随诊）适合以下患者：
- 自身免疫性胰腺炎，症状轻，病情无明显进展；
- 无症状单器官或寡器官受累、轻度IgG4升高、肺内小结节和轻度淋巴结肿大；
- 无症状合并糖尿病、肿瘤疾病或自发缓解等。
Watchful waiting（观察随诊）结局：
- 未治疗患者中43%~60%的患者自发好转或稳定；
- 未接受激素治疗的自身免疫性胰腺炎患者相比，治疗的患者缓解率更高，长期并发症更少；
- 患者应该密切随诊，定期进行影像学检查。
激素治疗方案
目前认为有效率95%100%。起始剂量在3040mg之间。24周后进行递减，维持治疗46个月。根据病情及受累器官进行剂量的调整。根据症状和血清学缓解进行减量（1~2周减5mg）。严重者可考虑冲击治疗（少见）。至于维持时间尚无定义。对于易复发或难治型需长期维持治疗。
难治型患者：治疗6个月活动指数不能下降一半以上或激素未减到维持量出现复发认为是难治性。
难治性危险因素包括：包括嗜酸细胞升高，高出基线基数活动指数、多器官受累、泪腺炎。
免疫抑制剂治疗方案
既往流程：在激素治疗后症状缓解不理想或复发后加用免疫抑制剂。初始治疗时候是否加用免疫抑制剂参考文献提示：
- 硫唑嘌呤：文献提示缺乏前瞻对照研究。
- 吗替麦考酚酯：激素加用小剂量吗替麦考酚酯复发率下降。缺点：肥厚性硬脑膜炎效果欠佳（个例报道）。
- 环磷酰胺：主要用于重要脏器损害。联合治疗可以减少复发率。
- 甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、他克莫司均有报道。
- 艾拉莫得对于轻型有效。
生物制剂治疗方案
CD-20确定有效，CTRA-4、抗CD-40、IL-6拮抗剂、B细胞活化因子抑制剂可能有效。
总结
IgG4相关性疾病是一种累计多器官的全身性疾病，临床分型将有助于更好的理解和治疗疾病，大多数患者对激素治疗反应良好，联合治疗对重症患者有益，但如何减少复发率需要更多的研究。
讲者：张文教授，北京协和医院风湿免疫科
整理：巴燕娜，西临床免疫科
来源：西京风湿免疫