山航“7.30事件”调查报告发布
山航“7.30事件”调查报告发布
2023年7月30日，山东航空股份有限公司B737-800/B-1273号机执行SC8856南昌-济南航班，在济南机场19号跑道着陆过程中偏出跑道，导致跑道边灯和飞机受损，所幸机上人员安全。民航局事故调查中心对此事件进行了深入调查，以下是调查报告中的关键信息。
事件经过
2023年7月30日，山航B737-800/B-1273飞机执行SC8856南昌-济南航班，济南机场使用19号跑道ILS进近（跑道磁航向186度），机长在左座担任PF，一名副驾驶在右座担任PM，另一名副驾驶在中间座担任观察员。机组使用HUD进近，设定襟翼30，起落架放下位，进近速度148节（Vref143节）。
- 20:28:36，修正海压高度864英尺，自动驾驶断开。
- 20:28:39，修正海压高度800英尺，自动油门断开。
- 20:28:42，修正海压高度768英尺，塔台在无线电通信中通报：“SC8856，接地端RVR1500米，跑道中段到南段是大雨。”副驾驶答复：“收到，SC8856。”机长说：“继续。”
决断高度前副驾驶喊话“灯光可见”，机载设备报“MINIMUM”，机长喊话“落地”。此后机长继续以参考HUD指引的方式盲降进近至无线电高度100英尺左右，期间飞机运动轨迹基本稳定在盲降下降剖面上，左侧交叉角3度左右，飞机状态基本稳定。期间无线电高度198英尺时，副驾驶喊话“跑道可见”。
20:29:38，无线电高度100英尺，左方向舵踏板力开始增加，风向116-156度间变化，风速在12.5-20.5节间变化，飞行数据正常，航向道和下滑道未发现明显偏差。
20:29:39，无线电高度90英尺，风向150度，风速20节，在俯仰角和N1未明显改变的情况下，空速由150.5节减小至142.5节，下降率由672英尺/分钟增加至736英尺/分钟。
20:29:41，无线电高度64英尺，副驾驶提醒“复飞”（声音偏小，机长和观察员均反应未听到）。双发油门杆位置由49增加至60，空速149节，下降率688英尺/分钟，左方向舵踏板力增加至21.82磅，此后保持在20磅左右直至接地，左坡度2.11度，仰角3.36度，磁航向开始持续减小，左侧交叉角开始增大。
20:29:46，无线电高度21英尺时，航向道偏差和左坡度开始增大。接地前航向道偏差由左0.02增加至左0.192，驾驶盘位置在右51.68至左34.8间变化，左坡度由2.1度增加至5.8度。期间，在无线电高度13英尺时，副驾驶提醒“注意方向”。
20:29:49，飞机在距跑道入口端约500米、跑道中线左侧约9米处接地，空速139节，磁航向179度，与19号跑道呈7度左交叉角，左坡度4.2度，飞机仰角5.273度，油门杆收至慢车位，发动机功率在下降过程中，此时双发N1为44.4和40.03，下降率416英尺/分钟，垂直载荷1.554G，横向载荷由接地前的0.032增加至0.078。
接地后机组持续向右蹬满舵，未能制止飞机向左偏移。2秒后左侧主轮在距离跑道入口端约600米处偏出跑道，随后在距离跑道入口端约645米处偏出道肩进入土面区。
- 20:29:56，飞机左侧主轮在土面区行进约220米后回到道肩上。3秒后，地速100.5节，飞机左侧主轮重新回到跑道上。
- 20:30:01，地速90节，机组开始使用反推（此时飞机已回到跑道上）。
- 20:30:02，自动刹车解除。
- 20:30:09，地速63.5节，机组开始收反推。
- 20:30:28，地速27.5节，机组使用C快速脱离道脱离跑道。
- 20:42:14，飞机滑入停机位，发动机关车。
- 21:01，机组报告塔台“刚才落地的时候，好像19号那边有点压到边灯了，要不检查一下。”
- 21:02，济南机场19号跑道停止使用，机场开始跑道抢修工作。
- 22:13，跑道恢复正常使用。
事件导致4个跑道边灯损坏。自该机偏出跑道压坏边灯至跑道关闭约31分钟，期间有5架飞机落地，9架飞机起飞，未造成其他航空器损伤等后果。跑道关闭期间空中复飞1架，备降8架，地面等待8架。
航空器勘查情况
飞机左前轮轮毂外缘有豁口，损伤超标，轮毂轮轴处有玻璃碎屑。左外、左内主轮均存在多处扎伤、掉块，右外主轮存在扎伤，损伤超标。右内主轮侧壁割伤，未超标。左右主轮未发现滑动摩擦过热的痕迹。在主起落架后侧、左后机身下部，存在多处细小划痕。左水平安定面前缘存在5处不同程度划伤。
机身下部第二部VHF天线存在一处掉漆和一处损伤。左主起落架上接线盒存在凹坑。飞机外表面多处存在杂草，包括左发外涵、左发右反推上部、左侧前缘襟翼、左侧后缘襟翼、左主起落架等，左侧主轮舱存在大量杂草，右侧主轮舱无杂草。
跑道勘查情况
19号跑道东侧道肩外土面区有轮迹，跑道中心线东侧有大面积泥块、草皮和边灯碎裂片等污染物，污染区域在距19号跑道端645米至960米的范围内。飞机左侧主轮轮迹从着陆区向跑道东侧延伸，穿过跑道边线和道肩，进入土面区。
距19号跑道入口端约600米、PB10号边灯南侧约15米处，飞机左侧主轮轮迹与跑道东侧边线相交，此时飞机开始偏出跑道。距19号跑道入口端约865米处，飞机左侧主轮轮迹脱离土面区进入道肩。距19号跑道入口端约645米处,飞机左侧主轮进入东侧土面区。距19号跑道入口端约975米、PB16号边灯南侧约30米处，飞机左侧主轮轮迹与跑道东侧边线相交，进入跑道区域。
土面区胎痕长度约220米，土面区内轮迹深度最深约12厘米，距东侧道肩边缘最远处约2.5米，该机主轮距为5.72米，道肩宽度为7.5米，右侧主轮越过跑道东侧边线进入道肩区域滑行。跑道边灯间距为60米，飞机左侧主轮在跑道东侧边线以外的区域移动了约375米。4个跑道边灯碎裂。
机组情况
机组三人证件合格有效，资质、酒测及身体状况均满足要求，飞行时间、飞行值勤期、休息期满足规章，执行航班前连续144小时内有48小时休息期，执行航班前有10小时休息期，非连续第五天飞行值勤，计划派遣日值勤期、累积值勤期、日飞行时间、累积飞行时间均不超上限。机组自述未有疲劳因素影响。机组前一日晚上22：48在海口落地，23点多抵达酒店，后外出就餐，凌晨一点多休息，当天13：15进场执行本次航班，本次航班自海口经停南昌飞往济南。
机组操作分析
下降和进近阶段
根据舱音分析和人员访谈情况，调查组发现机组未按照SOP要求完成进近准备，未完成进近简令和HUD检查单，未完成着陆性能评估，对于所需着陆距离不清楚，违反了公司《运行手册》11.28飞行实施章节“6.4评估着陆性能”的规定和《机组标准操作程序》正常程序章节“2.20下降程序”的要求。
机长在自动驾驶仪断开后采用参考HUD指示的方式盲降进近，进近过程中机组未按照SOP要求执行标准喊话，大量进近过程标准喊话缺失，经分析舱音并对比公司SOP程序发现，应有的进近阶段29项喊话中，机长和在座副驾驶共缺失或喊错标准喊话19项，错误率达65.5%。
五边修正海压高度768英尺时，塔台依据最新发布的特殊天气报告、前机报告等信息通报机组“跑道中段到南段是大雨”，机组仍继续进近，违反了公司《运行手册》第12.6不利条件运行3.5.6“在着陆机场存在大雨（含）以上降水条件时，禁止进近、着陆”的规定。最终进近阶段，机长在决断高度时宣布“落地”，但此后因大雨影响视线所需目视参考未能完全建立，机长决定继续以跟随HUD指引的方式继续着陆。
无线电高度100英尺时机组均未落实所需目视参考标准喊话，不满足《所需目视参考》（OSB-2022-02）“机组应充分考虑机场的灯光系统和可能影响建立所需目视参考的风险，明确在DA/DH或MDA/MDH和机场着陆标高30米（100英尺）的‘所需目视参考’以及机组分工、偏差修正、复飞决断和标准喊话”的运行建议，同时违反了公司《运行手册》第11.28飞行实施章节“1.16标准喊话”的规定。
着陆阶段
机长在未完全建立所需目视参考的情况下继续跟随HUD指引着陆。机长在无线电高度100英尺左右开始蹬左舵修正（左舵力由1.5磅增大到最大21.82磅，接地时左舵舵力为16磅），驾驶盘操作幅度也较大（在左31.8-右51.68之间变化），交叉角开始增大（由之前的左交叉3度增大至近8度），左坡度也开始增大（最大增至5.8度）。
机长操作量偏大，发现偏差晚，修正不及时，在低高度跟丢HUD指引。HUDAⅢ模式虽然可以指引飞机直至接地，但公司操作手册规定，HUD作为主要参考只能使用到决断高度，而如果需要参考HUD接地时，一旦失去HUD指示应立即复飞。机长违反了公司相关规定，未及时复飞。
无线电高度30英尺以下，飞机航迹开始向左偏离，机长跟不上HUD指引后才转为目视跑道，因高度低，视线尚未散开，仅能看到跑道中线灯和左侧边灯，无法充分感知目视参考，对飞机状态不掌握，在已经偏左的情况下依然压左盘、蹬左舵，航向道偏差在3秒内由0.02增加至0.19，副驾驶喊话“注意方向”，机长模糊地判断飞机在跑道上，向左侧偏移，但此时无线电高度仅约10英尺，机长存在保持飞机现有状态尽早接地然后再修正偏差的心态，丧失复飞决断意识，未及时采取措施，导致飞机带有较大的左坡度、左交叉和向左侧滑的惯性（横向载荷由由接地前的0.032增加至0.078）接地。
接地后机长虽然立即向右蹬满舵修正，但已无法制止飞机左偏趋势，最终飞机向左侧偏出跑道。
滑行阶段
机组怀疑偏出跑道后，未及时向ATC通报相关信息，在滑行过程中多次打电话找领导沟通，存在侥幸心理，在飞机到机位后下客期间下机检查，发现起落架存在杂草后仍犹豫再三，然后才报告塔台，导致机场在4个边灯损坏、道面存在污染的情况下运行31分钟，期间有5架飞机落地，9架飞机起飞。
机长违反了公司《运行手册》5.8飞行组成员的岗位要求及职责替代“1.1 飞行关键阶段执勤要求”以及“18.2 机长报告制度”的规定。
公司对当班机长管理情况
2023年3月27日，机长熟练检查评语为：
1）复飞程序混乱，30度襟翼收的晚，襟翼收好后，速度长低于UP位；
2）不能对于副驾驶的飞行提供有效及时的帮助；
3）不能及时发现襟翼不一致的故障。
飞行大队于当日作出暂停其责任机长的决定。
3月28日，飞行二大队将其纳入帮扶计划，3月29日-4月4日集中开展理论学习。4月3日飞行二大队干部就熟练检查中发现的问题进行面谈。同时，机长本人也进行总结反思。5月9日，机长通过飞行二大队组织的机长定期航线检查后，恢复责任机长资质，执行带队任务。
事件原因分析
机组未按照SOP要求完成进近准备，未完成进近简令和HUD检查单，未进行着陆性能评估，没有严格执行标准操作程序和标准喊话，违反公司大雨禁止落地规定未终止进近；着陆过程中，机长偏差识别和修正能力弱，动作粗猛，在低高度跟丢HUD指引，违反HUD使用限制规定未及时复飞；注意力分配不当，未及时目视跑道，对飞机状态不掌握，在已经偏左的情况下依然压左盘、蹬左舵，致使飞机带较大的左坡度、左交叉和向左侧滑的惯性接地，虽立即蹬右满舵修正，但已无法制止飞机左偏趋势，最终飞机向左偏出跑道。
依据《民用航空器征候等级划分办法》（AC-395-AS-01）第3.17“起飞或着陆中，冲出、偏出跑道或跑道外接地”，该事件构成一起机组责任原因运输航空严重征候。
安全建议
公司应加强飞行员的理论学习和技能培训，包括与航行诸元监控相关的所有政策和程序（例如标准喊话），以及对飞机操作的技能提升，重点包括：机长职责、飞行岗位核心胜任力、可预期的航行诸元偏差风险、威胁和差错管理、HUD运行操作等。
公司应加大监督检查力度，督促飞行人员严格落实飞行四阶段的工作要求，落实进近简令、标准喊话、标准操作程序等的监督检查。
公司应加强机组信息报告相关培训，确保在运行中出现冲出跑道、跑道外接地、偏出跑道等特殊情况时，第一时间报告空中交通管制部门，最大程度降低对运行安全的影响。
公司应完善并严格落实“重点人”管控制度，对存在风险的人员进行有效管控，依据个体实际情况，科学评估增加培训、训练和检查项目。
公司应完善排班机制，加强机组实力动态监控，密切关注飞行环境、机场特点、保障条件、不利天气，有效落实机组实力动态管控，提高飞行计划的编排质量，做到机组实力和运行环境相匹配。