医疗险免赔额纠纷中的“看不见的门槛”

医疗险免赔额纠纷中的“看不见的门槛”

引用

网易

1.

https://www.163.com/dy/article/JQC19ABS05560UFG.html

在购买医疗险时，免赔额是一个容易被忽视但又至关重要的概念。一个真实的案例揭示了免赔额可能带来的纠纷，并为我们提供了重要的启示。

案情简介

2024年1月，投保人张先生在某保险公司投保了一份“重大疾病保险+附加门急诊医疗保险”，合同约定年免赔额300元。同年8月，张先生因急性支气管炎在某医院门诊治疗，总费用1433.7元，社保报销862.4万元，自费277万元。张先生申请理赔时，保险公司以“自费金额未达免赔额”为由拒赔。张先生认为“免赔额”概念模糊，投保时业务员未明确解释，遂投诉要求全额赔付。

案例分析：免赔额为何成纠纷“高发区”？

1. 消费者认知偏差

• 误区1：“免赔额=起付线”。部分消费者混淆医保“起付线”（单次住院费用门槛）与商业医疗险“年免赔额”（全年累计自费部分）。
• 误区2：“社保报销可抵免赔额”。实际上，多数医疗险约定“社保报销后的自费部分”才计入免赔额，社保报销金额本身不计入。

2. 保险公司服务瑕疵

• 营销话术避重就轻：强调“低保费、高保额”，弱化免赔额限制；
• 条款呈现不直观：免赔额计算规则常隐藏在合同附件，缺乏案例说明。

风险提示

1. 对消费者的建议

• 主动追问“三个关键”：免赔额计算方式（次免赔/年免赔）、是否含社保报销部分、是否家庭共享；
• 保存销售证据：留存业务员沟通记录、宣传材料，要求对免责条款单独解释；
• 模拟理赔计算：投保前可结合自身就医习惯，预估是否符合免赔额触发条件。

2. 对保险公司的警示

• 强化合规销售：对免赔额、免责条款需采用“重点标注+语音解读+确认回执”三重告知；
• 优化理赔计算方式可视化：用示意图说明“社保报销-免赔额-保险赔付”的关系（如：总费用1000元→社保报600元→自费50元→免赔300元→实际赔50元）。