代谢综合征与肾结石：一个日益密切的医学关联
代谢综合征与肾结石：一个日益密切的医学关联
肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，而代谢综合征则是一组代谢异常的综合征。近年来，越来越多的研究表明，两者之间存在密切的关联。本文将从流行病学、危险因素、作用机制到干预措施等多个维度，全面探讨代谢综合征与肾结石之间的关系。
代谢综合征与肾结石的流行病学关联
代谢综合征是一个日益增长的医疗问题，影响着超过22%的美国成人。其导致发生糖尿病的风险增加五倍，心血管疾病风险增加两倍。临床上，代谢综合征是一种机体紊乱，诊断需包括以下标准的至少三种：向心性肥胖（腹围：男性>102cm，女性>88cm），高密度脂蛋白胆固醇降低（男性：<40mg/dL，女性：<50mg/dL），高甘油三酯（>150 mg/dL），高血压（>130/85mmhg）和空腹血糖升高（>100 mg/dL）。
肾结石依然是威胁人类健康的主要疾病，并导致大量医疗保健支出。若诊断包括代谢综合征三种的病人，其肾结石发生率是没有代谢综合征病人的两倍，若有五种代谢综合征诊断标准的病人，其结石的发生率则是三倍。这个趋势是在一个包含30448个日本尿路结石病人的大规模全国性研究中发现的，该研究证明代谢综合征与高钙尿、高尿酸尿、高草酸尿和低枸橼酸尿症显著相关。
肾结石的危险因素
肥胖
在美国，肾结石的发病率是8.8%，每11个人就有1人患病，并且发病率还在增长。肥胖似乎可以解释肾结石在男性中的发病优势的改变，因为在肥胖女性中肾结石发病率逐渐增高。研究发现，肥胖和肾结石发病率同时升高，支持了肥胖与肾结石发生的相关性。
腹部脂肪堆积（腹部肥胖，腹围：男性>102cm，女性>88cm）是代谢综合征的一个常见诊断标准。研究发现内脏脂肪堆积与肾结石显著相关。将年龄分为三组（<40y，41-60y，>60y）研究，发现在所有年龄组二者均显著相关。
糖尿病
糖尿病和尿路结石相互作用；研究报道2型糖尿病病人患尿路结石的风险增加，尿路结石病人的2型糖尿病发病率也增高。研究分析了2464个肾结石病人，其中2型糖尿病272人，无糖尿病2192人。他们证明糖尿病病人有更高的肾结石发生率。而且发现血糖控制不佳更易发生尿路结石，2型糖尿病病人尿酸结石发病率较高。2型糖尿病是尿酸结石发生的高危因素。
高血压病
从流行病学研究可以发现，高血压与肾结石发病率增加相关。研究证明了高血压病与复发或多发结石的相关性。尽管两者之间具体联系还不十分清楚，但二者的作用似乎是相互的；肾结石病人高血压发病率较高，反之高血压病人肾结石形成的比例也较高。
血脂异常
研究发现血脂异常与复发或多发结石较高的发病率相关。虽然他们将血脂异常定义的较宽泛些，在分析了所有代谢指标后，发现只有血脂异常与成石因素有关，包括高钙尿、高尿酸尿、高草酸尿和低枸橼酸尿。血脂异常导致胰岛素抵抗、炎症反应和氧化应激等增加，它们可能促进了肾结石的发生。
尿液成分和PH
研究发现高BMI病人尿草酸、尿酸、尿钠和磷排泄量高于低BMI病人，BMI与尿PH呈负相关。他们还得出结论：BMI与尿钙排泄呈正相关，可能因为动物蛋白和钠消耗的不同。他们认为，肥胖病人肾结石发病率增高主要由尿酸结石贡献。
作用机制
代谢综合征可能导致尿PH降低的机制包括可滴定酸增加和产氨、产枸橼酸作用的减弱，导致较高的氢离子浓聚，从而引起尿酸性增加。一些研究认为体重增加的病人尿PH较低，这些作者提出肾脏的胰岛素抵抗引起尿液的过度酸化，进而尿液PH降低。他们还发现尿PH与肾结石病人体重呈负相关，尿酸结石发生率增加与低尿PH相关。学者们还提出，尿酸结石是胰岛素抵抗的产物，建议人们进一步研究2型糖尿病和代谢综合征。
干预措施
对于高血压、肥胖、糖尿病和代谢综合征（所有胰岛素抵抗状态）来说，目前还不清楚是否有特别的干预措施能降低肾结石特别是尿酸结石的发生风险，但是从目前的基础研究结果来看似乎是可行的。研究利用大鼠模型研究限制热能摄入和（或）运动对于尿路结石形成的影响。该研究结果显示，减重干预通过提高尿液PH和增加尿液柠檬酸盐排泄，降低了尿酸结石和草酸钙结石的发生风险。
随着肥胖发生率的不断增加，肥胖症治疗手术也明显增多，这些手术使得减肥病人明显减少；然而众所周知，由于造成吸收障碍，非解剖性手术（空回肠旁路手术）和肾结石之间存在因果关系。最近的研究证明解剖性或者限制性手术的应用不断增加，其可以获得相似的减重效果，且无需建立肠道吸收障碍状态。有研究回顾性分析了332个减重手术（胃折叠术和袖状减容术）后肾结石发病情况，发现术后结石发生率降低。
讨论
肾结石泌尿外科管理促进了健康生活方式的改变，降低了疾病复发的风险。疾病快速康复和识别任何全身易感因素都是重要的目标。AUA指南来自于医疗研究署和高质量的系统评价，题目是“成人复发性肾结石：预防性医疗策略效果比较”。很遗憾，由于急性肾结石事件相对少见，使得预防和治疗措施的研究变得较困难，高质量的形成指南的证据也很有限。尽管获益程度没有与药物治疗进行比较，但是学者们认为节食和生活方式改变是减少肾结石形成的有效方法。鉴于此，在大多数临床情况中，饮食和药物治疗都应该被推荐。
对于尿酸结石，治疗目标已经转向减少和（或）逆转一些易导致结石形成的环境，包括低尿PH、高尿酸尿和尿量较少。治疗方法包括增加尿量和口服枸橼酸钾（30-60mEq每天）提高尿PH到6.0-6.5，另外在尿PH>6.0或顽固性结石的病人中可加用别嘌醇或非布索坦。这也可能对草酸钙肾结石患者有益，因为尿酸晶体可以用作与草酸钙晶体异质成核的催化剂。
肥胖、高血压、糖尿病和代谢综合征等所有胰岛素抵抗的发病率和患病率大幅上升，似乎与肾结石的发病率增加有关。高尿酸血症、高尿酸尿和低尿pH，部分是由胰岛素抵抗和大量摄取以动物蛋白和含嘌呤化合物为形式的有机酸所致，似乎促成了这些不良的趋势。
治疗肾结石的费用预估从每年的38亿美元增加到超过100亿美元。据估计，至2030年，每年的费用可能会增加到150亿美元以上。肾结石预估成本的增加不断加剧，其中一部分原因是肥胖和糖尿病患病率的逐渐增加以及通货膨胀和医疗服务总成本的经济因素。
与代谢综合征和糖尿病相关的肾结石的管理类似于肾结石的一般管理。减肥和运动都与胰岛素抵抗的减少有关。无论是对生活方式改变的积极方法的建议，还是通过限制热量摄入、增加热量消耗以达到有效的减重效果，都可以减少肾结石的发病率并且能够促进建立更有效的治疗方法。然而，这些建议与减少代谢综合征和糖尿病的心脏代谢并发症有关，并且很可能与促进肾结石生成的有利作用有关。最近有人建议，应鼓励代谢综合征患者进行节食和运动，以防止肾结石的发生。对于泌尿科医师来说，在肾结石治疗的同时，甚至在有关肾结石并发症的特殊影响被认识之前，强调这些治疗性生活方式的改变似乎是恰当的，甚至应该是强制性的。虽然是共识，但是我们仍同意多学科综合治疗团队的方法，包括泌尿外科医师、肾病学家、初级保健提供者和营养师，如Monga和他的同事们在治疗代谢综合征和肾结石的病人时所建议的。我们同意Daudon及其同事的建议，即每当尿酸肾结石患者出现时，就调查2型糖尿病和代谢综合征的成分，即使这种方法缺乏来自随机、对照、确定性研究的有力指导。
结论
代谢综合征患者的肾结石风险增加，包括由低尿pH、高尿酸尿和低尿量引起的尿酸肾结石的患病率升高。减肥和运动是代谢综合征的主要生活方式治疗，可以对抗腹部肥胖和由此产生的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗似乎在低尿pH和尿酸沉淀的发生机制中起重要作用。这些措施还可以减少心血管事件和糖尿病的发展。通过减肥和运动改善生活方式的建议，将有可能为肾结石合并代谢综合征患者提供有益的辅助治疗。虽然明确的治疗建议必须等待进一步的研究，但是在多学科团队工作中，肾结石和代谢综合征的患者在进行现阶段经验性治疗的同时，为其提供这些重要的生活方式的改变意见对于泌尿外科医师来说这似乎是合理的和无可非议的。