加强医保基金监管，构建全链条风险防控体系

加强医保基金监管，构建全链条风险防控体系

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行直接关乎参保群众的切身利益。近年来，诸如江苏无锡虹桥医院、黑龙江哈尔滨4家药店假处方等欺诈骗保事件时有发生，对医保基金的安全构成了严峻挑战，加强医保基金监管已刻不容缓。

医保基金监管的现状与挑战

1. 监管面临挑战日益复杂。一是数量多。随着医保定点医药机构的激增，监管对象呈现出数量庞大、分布广泛的特点，监管难度随之加大。二是手段隐。骗保手段日益隐蔽多样，虚构诊疗项目、串换药品、虚假住院等违规行为层出不穷。这些违规行为严重损害了医保基金的安全和公平。三是组织化。部分机构形成了“集团化”合谋骗保的产业链，极大的威胁了医保基金的安全。

2. 监管体系呈结构性短板。一是违法成本低。参保个人一般违法仅退回造成的基金损失，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，违法成本相对较低，难以形成有效的法律威慑力。二是专业人员少。医保基金使用涉及主体多、链条长，监管人员需要具有相对应的专业知识，监管人员缺乏、监管力量薄弱的现状还存在。三是合力未形成。跨部门数据共享机制未完全建立，信息孤岛现象影响监管的整体效能和准确性，使得监管工作难以形成合力。

3. 新兴医疗存在系统性风险。一是取证难。互联网医疗的虚拟化特征增加取证难度，确保线上诊疗的真实性和合规性成为监管的新难题。二是追溯难。部分平台问诊记录不完整，传统审核规则难以识别，致事后稽核难追溯。三是新风险。DRG/DIP支付改革有助于控制医疗费用增长，提高医疗服务质量，但易诱发“高编诊断”“分解住院”等新型风险。

医保基金监管的对策和建议

1. 制度创新，筑牢法治化监管的坚实根基。一是完善法律法规体系。推动《医疗保障法》立法进程，明确基金监管的权责边界，将个人骗保行为纳入征信系统，形成有力的法律威慑力。同时，建立阶梯式处罚机制，对首次违规机构实施限期整改，累犯者则取消定点资格并公示，通过严格的处罚制度，实现医保管理的公平性。二是优化监管组织架构。建议在省级层面设立医保监管执法总队，实行垂直管理试点，确保监管的公正性和独立性。引入第三方力量参与基金审计，利用他们专业优势提高监管的效率，形成多元化的监管格局。三是创新支付方式改革。推进“结余留用、超支分担”机制，激励医疗机构主动控费。推进药品耗材追溯码应用，实行“一物一码”全生命周期管理，确保药品耗材的来源可追溯、使用可监控。

2. 人才培养，夯实医保监管能力发展根基。一是健全专业培养体系。推动高等院校开设医保监管专业方向，加强专业人员教育培养。强化在职人员转岗培训、顶岗培养、上挂进修培养等，提升专业能力。组建各级医保专家库，吸纳医学、信息、法律、审计等领域人才，形成复杂案件智囊团。二是优化人才激励机制。推行监管岗位职级、专业技术职称“双轨并行”晋升机制，实施重大案件查实奖励，纳入职级职称晋升的参考条件。建立监管人才对口支援、交流机制，通过挂职交流、联合办案提升队伍实践技能。三是打造综合监管团队。要设立数据分析、医学验证、结果查验等多类型的“智慧监管专家组”，大力推进“监管尖兵”培养计划，定期选派骨干学习大数据分析追踪技术，为监管工作提供人才技术保障。

3. 行业自律，激发医药机构内生监管动力。一是落实行业协会监管责任。加强医保行业协会建设，健全医保零售药店、定点医疗机构、医保医师协会，制定完善医药服务行业自律公约、从业人员信用守则、医保服务流程与承诺，规范诊疗服务行为，夯实自我监管责任。建立医保信用评价体系，将虚假诊疗、过度医疗等违法违规行为纳入信用档案，评价结果与机构评级、医保定点资格续签挂钩。二是构筑机构内控管理体系。强化医保管理办公室（岗）设置，明确机构内有专门科室、人员管理医保工作，要建立健全处方审核、费用核验、病历回溯等内控流程。要探索推行“随机”自查机制，定点医药机构定期随机抽取一定比例的病例开展交叉互审，核查基金使用合规性。三是推行职业道德建设计划。认真组织从业人员培训，将医保法规纳入医务人员必修课程。建立从业人员诚信档案，实行医保医师记分管理，对参与骗保的医务人员要从严从重处理，对年度零违规机构给予荣誉表彰或预付金激励措施等。

4. 技术赋能，打造智慧监管的新时代模式。一是大数据分析。构建风险预警模型，通过结算数据分析，精准识别异常诊疗行为，如短期内频繁开药、异常高频次检查等。通过大数据技术的分析挖掘，及时发现并打击这些违规行为。二是区块链技术。将电子处方上链存储，确保诊疗数据的不可篡改性，追溯医生开药与患者用药的全流程，防止药品的非法流转和滥用。利用智能审核技术，对超适应症用药、重复检查等违规行为实时拦截，提高监管的智能化水平。三是生物识别技术。部署刷脸支付或“人脸识别+GPS定位”终端设备，通过生物识别技术验证就医者的身份真实性，防止冒名就医、虚假住院等违规行为的发生。GPS定位技术还可以追踪就医者的就医轨迹，确保医保基金的使用符合规定。

5. 协同治理，构建多方参与的共治新格局。一是强化部门联动机制。建立多部门的联席会议制度，按月交换线索和信息，形成监管合力。通过部门之间的信息共享和协作配合，及时发现并打击跨领域的骗保行为，形成对违规行为的全方位打击和震慑。二是构建社会监督网络。全面推行“吹哨人制度”，鼓励社会公众积极参与医保基金监管，对举报属实者给予一定比例的奖励，最高可达20万元。建立医保信用管理制度，定期公布定点医药机构的信用等级和评价结果，引导公众加强监督，形成良性竞争的市场环境。三是深化基金拨付改革。探索将医疗质量指标与基金拨付挂钩，激励医疗机构提高服务质量和效率。构建多层次医保体系，大力发展商业补充保险，通过“医保+”组合支付方式分散基金压力，为参保人员提供更多的健康保障。

基金监管是一项系统工程，需要法治化、智能化、协同化的多维突破和推进，我们需要因地制宜地推进医保改革创新，为全民健康筑牢坚实防线，以“制度创新、技术变革、人才驱动、多元智治”协同发力，构建全链条、全周期、全域性的智慧监管新生态，奋力谱写新时代医保治理现代化新篇章。

本文原文来自中国医疗保障杂志