狂犬病的暴露前预防：安全性、免疫原性和对加强针的建议
狂犬病的暴露前预防：安全性、免疫原性和对加强针的建议
狂犬病是一种由狂犬病毒引起的严重传染病，每年在全球范围内造成约59,000人死亡，其中大部分发生在亚洲和非洲。这种疾病对15岁以下儿童的影响尤为严重，特别是在农村地区的贫困社区。然而，这些病例大多是被低估了，因为受影响地区经常少报死亡人数。一旦感染者因狂犬病脑炎出现神经系统症状，这种疾病是高度致命的。
暴露前预防（PrEP）是另一种预防策略，涉及通过肌肉注射或皮内注射途径接种一个疗程的狂犬病疫苗。实施PrEP可以预防狂犬病感染，因为一旦人再次暴露于该病毒，这种疫苗可以快速唤醒记忆性免疫反应。受PrEP保护的个人只需要较少剂量的暴露后预防，而且终身不再需要狂犬病免疫球蛋白，后者在世界许多地方价格昂贵且基本上难于获得。通过预防措施进行预防可使狂犬病毒暴露高危人群受益，特别是职业性狂犬病毒暴露人群（例如，兽医工作人员和经常处理狂犬病毒标本的实验室工作人员），以及生活在狗咬伤发生率高（每年超过5%）的流行地区的人群，或计划前往偏远地区的旅行者，这些地区流行这种疾病，而且无法获得暴露后预防药物。
2018年，世界卫生组织(WHO)更新了关于PrEP的建议，特别是相关的剂量、方案和就诊次数。在2018年WHO的建议中，肌肉注射疫苗的剂量为单部位注射，0.5mL或1.0mL，取决于每个小瓶的体积。该方案已从第0天、第7天、第21天或第28天（2014年建议）的3次就诊减少到第0天和第7天的2次就诊。减少就诊次数有助于提高依从性，同时实现与三剂疫苗一样有效的充分保护。与此同时，同一份立场文件保留了对高职业风险人群每六个月进行狂犬病抗体血清学监测的建议。
WHO还建议，如果滴度低于0.5 IU/mL，则使用单点皮内或单点肌肉注射加强疫苗来进行加强针接种。因此，为了满足高风险人群的需求，需要更多的证据来实现更好的结果，需要时间跨度更短、成本更低、更可行的PrEP方案，同时又不影响其安全性和有效性（safety, 2012）。本综述旨在评价狂犬病PrEP的安全性和免疫原性，肌肉内和皮内给药方案，减少接种剂量和持续时间，以及狂犬病疫苗加强针的建议。
文献综述方法
本次文献综述旨在更新 2018 年世界卫生组织( WHO)狂犬病疫苗立场文件发布后的暴露前预防(pre-exposure Prophylaxis)相关证据。文献综述依照 PRISMA 指南中关于系统评价和荟萃分析的规定进行 (Page et al., 2021)。在文献检索中使用了两个网络搜索引擎和一个数据库。通过 PubMed、Google Scholar 和 Scopus 数据库进行检索以确定相关研究文献，仅纳入过去五年内的研究文献（2017 年 1 月 1 日至 2021 年 5 月 30 日）。仅纳入原始论文进行评述，而未发表的手稿、致编辑的信件、系统综述、未测定直接相关结果的论文、只涉及动物研究的论文、非英语论文和会议摘要均被排除在外。文献综述包括开放获取和非开放获取的论文。最后一次检索于 2021 年 5 月 30 日进行。
检索策略已在另一项研究中使用过。使用的检索词为：“狂犬病（rabies）”AND“暴露前（pre-exposure）”AND（“预防（prophylaxis）”OR“疫苗*（vaccine）”）。已应用的筛选条件，包括“仅在标题或摘要中搜索”以及“过去 5 年”。筛选和数据收集过程分两个阶段进行，第一阶段是通过阅读标题和摘要进行筛选，第二阶段是阅读全文。所有过程均由本综述的三位作者独立完成。某个观点只有在三人中至少有两人赞同的情况下才采用。
数据综合是通过将选定论文的特征首先编入电子表格，并以一般信息（如引用参考文献、发表年份、研究地点、研究类型、研究设计和使用的疫苗类型）对其进行描述来完成的。电子表格上传至谷歌云端硬盘，使所有综述作者都能透明查看。然后根据本系统评价的三个目标从相应论文中提取数据，并分别放入不同的电子表格中。在综述作者之间达成最终共识之前，对不同电子表格中提取的所有数据进行了分析和讨论。
研究结果
文献检索共获得 45 篇已发表的论文，去除重复项后，剩下 28 篇。对这些文献进行筛选以确定其是否符合纳入标准，其中 13 篇被排除。最终有 15 篇文献符合安全性、剂量、免疫原性和加强剂量推荐的纳入标准（表 1）。PRISMA 流程图展示了所确定论文的选择和筛选过程（图 1）。
安全性
此项研究检索确定了7项评估有或无免疫原性的狂犬病疫苗预防安全性的研究。其中，有三项研究包括使用世界卫生组织（WHO）推荐的最新方案进行安全性评估。在WHO于2018年更新其建议后，总共进行了五项研究。然而，在2018年之前已进行了另外两项研究。后者也被纳入此项研究，因为他们的结果仍然与我们的研究相关。大多数研究发现，所用剂量和持续时间对成人是安全的，并且具有免疫原性，对儿童也是如此。
当前的预防性疫苗接种方案对成人是安全的。初次注射后，注射部位出现轻微和短暂的局部刺激（43.4%），与3次接种、每次皮内注射0.1ml 的方案相当(p值0.07)。
然而，研究中有三名参与者经历了严重的不良反应，其中一名执行三次接种的方案，不良反应发生在初次接种之后，另两名执行的是目前的简化方案，不良反应发生在随后打加强针之后。这两名参与者发生了食管炎、呼吸困难、血管性水肿和荨麻疹。表2总结了本项研究的参与者所经历的不良事件。
在儿童中进行的两项研究发现，该疫苗对儿童是安全的。一项研究选取了150名来自贫困城市地区的5至10岁儿童，另一项研究选取了49名12至16个月的幼童。部分患儿仅出现局部疼痛、红肿、瘙痒等不良反应，部分患儿出现发热、头痛。未发现严重不良反应。
瑞士进行了一项关于多发性硬化症（MS，Multiple Sclerosis）的研究。只有10.9%的患者在接种狂犬病疫苗一年后复发。一些患者甚至接受了多达七次的狂犬疫苗重复接种，作者未发现与MS复发有任何关系。
此外，泰国的一项研究在第0天对健康儿童同时接种了狂犬病疫苗和日本脑炎（乙脑）疫苗。未发现即时的或严重的疫苗不良反应。
免疫原性
根据 WHO推荐的新剂量和接种途径，超过 86%的参与者达到了足够的抗体水平。血清中狂犬病抗体浓度达到 0.5 IU/ml 或更高，表明血清转化充分。在初次接种疫苗后 14 天和加强针接种后 7 天即可达到。
澳大利亚从 2000 年到 2016 年，在阿德莱德（Adelaide）一家专门的旅行医学诊所就诊的旅行者接受了三种不同接种方案的ID（皮内接种）狂犬病疫苗（表 3）。方案的选择取决于临床医生、费用、时间以及患者能否按时返回诊所接种后续剂量。总体而言，92.5%的旅行者达到了足够的狂犬病抗体水平。其中，接受三次单个位点接种的患者中有 93.4% 具有充足的狂犬病抗体水平，相比之下，接受两次双位点接种的患者中这一比例为 86.2%，而接受一次四位点接种的患者中这一比例仅为 76.2%。年龄小于 30 岁的旅行者也比 30 岁及以上的旅行者具有充足抗体水平者比例更高。然而，抗体水平也取决于检测时间，如果在初次接种后 14 天内进行检测，读数最低；如果在初次接种后 14 至 34 天进行检测，读数则达到峰值。
有两项研究比较了肌肉内注射和皮内注射途径之间的免疫原性差异。在这两项研究中，所有参与者在初次接种后均具有充足的狂犬病抗体水平，无论采用何种途径。在成人中，两种途径的几何平均滴度（GMT）在初次接种后 14 天达到峰值，并且在 160 天内保持在 0.5 IU/ml 以上。在儿童中，滴度在长达一年的时间里都保持在阈值水平以上。两项研究中两种接种途径的几何平均滴度（GMT）值没有差异。
有三项研究评估了不同剂量和持续时间的疫苗接种方案。在泰国一项针对 2 至 12 岁健康儿童的研究中，比较了两次就诊和三次就诊方案，所有人在初次接种后第 14 天的狂犬病毒抗体滴度均为 0.5 IU/ml 或更高。值得注意的是，在三次就诊方案中，100%的人在一年后仍能保持滴度，而在两次就诊方案中这一比例仅为 80%。一年后初次接种疫苗滴度低于 0.5 IU/ml 的儿童全部来自两次就诊方案，其中主要是男性和 6 岁以上的儿童。另外两项研究是在军队中进行的。两项研究均向参与者提供了三次就诊的单个位点皮内接种狂犬病疫苗。然而，当一些参与者比预定时间提前、按时、延迟以及严重延迟接种疫苗时，出现了差异性。尽管存在这种差异性，但 99.9% 至 100% 的参与者在接种狂犬病疫苗后的抗体水平达到 0.5 IU/ml。抗体水平受到检测时间的显著影响，在初次接种疫苗后的 7 至 28 天内，抗体水平高于 28 天后所检测到的（p = 0.047）。女性、年龄小于 30 岁以及在正常时间（初次接种疫苗后的 7 至 28 天）进行血清学检测有显著影响，抗体滴度可达到 3 IU/ml 或更高。
加强针
有六项研究评估了加强针对免疫原性的影响。所有研究均表明，无论加强针的接种时间、剂量还是疫苗接种方案如何，98.7%至100%的参与者都能达到足够的狂犬病抗体滴度。Janewongwirot 等人的研究显示，所有儿童的狂犬病抗体滴度均高于阈值水平。在两次就诊的接种方案中，抗体滴度从加强针前的 0.8 IU/ml 升至加强针后 7 天的 20.9 IU/ml；在三次就诊接种方案中，抗体滴度从加强针前的 1.7 IU/ml 升至加强针后 7 天的 22.2 IU/ml。接受 4 位点（剂次）皮内加强针的参与者狂犬病抗体滴度显著高于接受 2 位点（剂次）皮内加强针的参与者（p = 0.0228）。
与此同时，接受WHO目前推荐的疫苗接种方案的参与者在加强针接种后，抗体滴度显著高于之前的方案（p < 0.001）。然而，这两种方案的滴度均超过 0.5 IU/ml。一些参与者在单次加强针接种后五年多仍保持足够的滴度(Parize et al., 2021)。仅观察到两例在加强针接种后出现严重不良反应（表 3）。相比之下，其他人仅在注射部位出现局部刺激症状，如红肿、皮疹和瘙痒。
讨论
WHO此前推荐的传统狂犬病疫苗接种方式存在差异。例如，比利时自 2009 的暴露前预防（PrEP）方案为军队人员接种疫苗，而是采用 2次就诊、每次在两个皮内位点各注射0.1 毫升的方案。由于部署地点远离医疗中心，结果实际执行的狂犬病疫苗接种方案也存在时间差异，澳大利亚的旅行者的情况也是如此。由于出发时间紧迫、费用以及旅行者不能按时返回诊所等因素，治疗医生会帮助提供合适的狂犬病疫苗接种方案，这可能有别于常规方案。因此，WHO更新了方案，以改善高危人群获得狂犬病疫苗的机会。
多项研究表明，狂犬病疫苗对成人和儿童都是安全的。目前推荐的狂犬病疫苗初免剂量、接种途径和接种时间间隔具有免疫原性，且与采用传统剂量、接种途径和时间间隔所得到的结果相当。此外，该疫苗可安全地与乙脑疫苗同时在儿童中接种。对于多发性硬化症患者来说，接种该疫苗也是安全的，因为它不会导致多发性硬化症复发。
接种狂犬病疫苗后，即使在初次免疫9年后，仍可检测到循环的狂犬病毒抗体；多达 80%的参与者是通过肌肉注射途径接种疫苗。在该研究中未给予加强剂量(World Health Organization, 2017b, 2018b)。暴露前预防（PrEP）后的狂犬病疫苗加强针可提供更高且长久的免疫反应。加强针后7天即可检测到血清强阳性，持续时间可达5年以上。目前WHO的建议表明，对于生活在狂犬病高风险地区和前往这些地区的旅行者，在初次接种疫苗后无需再接种加强针。对于经常前往狂犬病流行地区且有可能在较长时间内直接接触的旅行者，需要进行个体评估，考虑是否需要打加强针量。在职业暴露中，持续面临风险的专业人员需要定期进行血清学监测。如果抗体水平低于0.5 IU/ml，则需要打加强针。
因此，总体而言，对于职业暴露人群，如从事狂犬病研究、暴露于狂犬病生物制品、动物疾病控制、野生动物管理、参与犬类疫苗接种活动、在偏远地区工作或居住的军人和宗教人士，建议使用暴露前预防（PrEP），还可酌情打或不打加强针 (World Health Organization, 2017a)。经常前往狂犬病流行地区的旅行者将根据其具体情况分别评估是否需要接受PrEP。在群体中普遍提供PrEP并不具有成本效益。因此，在狂犬病暴露率超过6%且狂犬病免疫球蛋白难以获取的极端情况下，经各国家独立评估后可推荐是否使用PrEP。
尽管一些研究指出，采用传统的3次就诊方案，与新推荐的2次就诊方案相比，狂犬病抗体水平更高的参与者所占的比例更高，且高抗体水平至少能持续一年，甚至总共只就医一次的暴露前预防（PrEP）疫苗接种也能实现足够的血清转化。这一信息有助于让高风险职业群体，比如军人，轻松适应新的狂犬病疫苗接种方案。此外，通过皮内注射（ID）接种狂犬病疫苗并不意味着其效果逊于肌肉内注射（IM）。已有证据表明，其免疫原性和有效性可以是相同的。
本综述提供了狂犬病暴露前预防的安全性、免疫原性和加强免疫的最新证据，这有助于政策决策者保护易感人群免受狂犬病死亡的威胁。
本综述并非没有局限性。我们的研究仅纳入了英文发表的论文，排除了其他语言的当地报告和非主流文献。本综述的优势在于，大多数文章的研究设计为随机对照试验（RCT）和队列研究，这提供了高质量的证据，尽管由于异质性导致的偏倚风险是不可否认的。然而，大多数纳入的文章并未评估新的暴露前预防方案针对特殊人群（如婴儿、孕妇或免疫功能低下者，如感染 HIV 的人群）的安全性和免疫原性。在这些亚群中使用暴露前预防（PrEP）具有高度相关性，已被SAGE（免疫战略咨询专家组）狂犬病工作组列为优先问题。此外，由于符合纳入标准的文献数量有限，本综述未纳入荟萃分析，这可能会导致出版物或报告的偏倚，并且很可能得出不恰当的结论。
结论
WHO 目前推荐的暴露前预防（PrEP）方案提供了一种用时更短的疫苗接种方案，有助于降低成本、减少疫苗用量和就诊次数。重要的是，该方案仍能为高危儿童和成人提供足够的免疫原性和有效性，同时保障使用者的安全。