抗击癌痛，更少副作用，谈中国癌痛全程管理现状与挑战

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抗击癌痛，更少副作用，谈中国癌痛全程管理现状与挑战

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对于肿瘤患者而言，疼痛不仅是躯体症状的体现，更是一场对生命尊严与生存质量的严峻考验。癌痛管理不仅是姑息治疗的基石，更是医学人文关怀的核心实践。近年来，随着精准医学理念的渗透与多学科协作模式的兴起，癌痛管理已从单一的药物剂量调整迈向个体化、多维度的综合干预。然而，阿片类药物临床应用仍面临认知不足、不良事件管理等问题。为优化癌痛诊疗临床决策、提升癌痛患者生存质量，「丁香园肿瘤时间」邀请中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会的主任委员、解放军总医院第三医学中心张宏艳教授剖析肿瘤患者镇痛治疗的现状，分享阿片类药物临床应用不良事件管理的经验。

阿片类镇痛药在癌痛治疗中的挑战

过去 30 年，我国在癌痛管理领域确实取得了长足的进步，尤其是世界卫生组织提出「三阶梯药物镇痛方案」并在我国同步培训后，癌痛的管理逐步走向了规范化，癌痛治疗水平也不断提升。得益于卫生部门的政策支持，镇痛原则在临床顺利推行，并让越来越多患者获益。在「三阶梯药物镇痛方案」中，阿片类镇痛药是中-重度癌痛治疗的重要药物。然而，阿片类镇痛药的临床应用仍面临多维挑战。

首先，患者和家属的认知误区是阿片类镇痛药应用的重要阻力。许多患者和家属认为使用阿片类镇痛药会「上瘾」，甚至将镇痛治疗与「放弃肿瘤治疗」划等号。还有部分患者认为一旦使用阿片类镇痛药，意味着疾病进入终末期，这种观念显然是不对的。

第二，阿片类镇痛药在基层医疗机构存在储备不足、偏远地区配送困难的问题。为解决这一问题，中国抗癌协会设立了癌痛热线，链接肿瘤专科的医院专家和基层医疗机构的医生，为基层医疗机构提供指导，以帮助基层患者进行规范化癌痛的治疗。

第三，医护人员的认知更新亟需加强。尽管大多数医生已经充分认识到肿瘤患者进行镇痛治疗的重要性，但对新型给药途径、癌痛控制的新理念仍掌握不足。近期一项国内研究发现，超 50% 的医生对于采用阿片类药物作为治疗癌痛的方案存在担忧[1]，在阿片类药物使用过程中，对可能产生不良反应有顾虑的医师约占 84.03%[1]。

此外，阿片类镇痛药的不良事件也可能导致患者依从性不佳。因此，临床医生应该积极汲取癌痛管理的前沿进展，掌握不良事件处理的原则和措施，帮助患者正确使用镇痛药，提升患者的生活质量。

癌痛整体评估的重要性

中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会成立于 2023 年 2 月。中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会所倡导的整体评估是基于「MDT to HIM」指导，即运用整体观念和整合思维来提升 MDT 的质量与成效，从 MDT 向整合医学（HIM）转变，具有三个含义，即建立多学科整合诊疗模式，制定个性化整合诊疗方案，最终实现最优化整合医学效果。

肿瘤是非常复杂的疾病，不同患者、不同癌种、不同疾病阶段的临床需求、诊疗方法都有所区别。在不同阶段，癌痛的诱因、治疗策略也会有所差异。在整合医学理念的指导下，癌痛评估应该多学科协作，综合考虑患者实际情况和病程，动态评估患者疼痛的程度、频次以及生活质量，同时还需要考虑患者既往使用过的药物、不良反应等，从而为患者制定个体化、高效的镇痛方案，避免不良反应。

目前来说，国内肿瘤患者在一线大城市进行最初的治疗后，大多数会到基层医院进行后续的治疗和康复。而后线治疗的患者往往身体基础情况较差、病情复杂，出现癌痛的概率也更高。因此，基层医院医生应掌握癌痛评估规范流程，预防不良反应，并贯穿全程管理理念。

阿片类镇痛药不良事件处理经验

阿片类镇痛药在临床应用中确实常会引发一些不良事件。这些不良反应会不同程度地影响患者的情绪、社交或日常活动，甚至影响患者镇痛药物的使用。便秘、恶心呕吐是患者报告的两个最常见的药物不良反应。另外，其他报告较多的不良反应还有嗜睡、瘙痒、头晕等[1]。

便秘是阿片类镇痛药最常见且困扰患者的不良反应之一，其在癌痛患者中发生率可达 87%[1]。长期使用阿片类镇痛药的肿瘤患者，便秘会持续影响其生活质量。对于使用阿片类镇痛药的患者，医生评估患者既往排便情况，同时应对患者进行健康教育，提前告知可能会出现不良事件。

对于既往存在便秘的患者，推荐积极采取生活预防措施，如多喝水、适量运动、调整饮食、规律排便。必要时，可以使用缓泻剂。此外，恶心、呕吐也是阿片类镇痛药的常见胃肠道不良事件，可引起患者食欲不佳，或者带来不愉快的感受，甚至有可能影响肿瘤治疗，如放化疗。因而，在治疗期间应当关注患者恶心、呕吐情况，并积极采取药物预防和处理。对于吗啡引起的恶心呕吐，可以考虑更换消化道不良反应较轻的药物，例如羟考酮[1]。

除胃肠道不良事件外，部分患者可能会出现谵妄、镇静等中枢神经系统症状。在老年晚期肺癌患者中谵妄发生率约 40%，晚期癌症患者临终前发生率达 90%[1]。因此，对于老年、身体状态不佳、临终患者，阿片类镇痛药使用需要更精细的滴定。

呼吸抑制是阿片类镇痛药较为严重的不良事件。在规范应用的情况下，呼吸抑制并不常见。呼吸抑制往往出现在疼痛消失以后。临床上，医生需要谨慎评估患者的呼吸系统功能、年龄，选择合适的药物和剂量。若患者出现意识水平改变、低氧血症或者针尖样痛苦，均提示呼吸抑制，应当给予吸氧，或者使用解救药物，帮助患者尽快恢复。对于出现严重呼吸抑制时，进行适当的复苏和抢救。

此外，使用阿片类镇痛药期间还可能出现瘙痒、尿潴留、头晕等不适症状，但其发病率相对较低。对于阿片类镇痛药成瘾性问题，临床发生的可能性较低，一般只存在于长期大剂量使用阿片类镇痛药的情况。预防阿片类镇痛药成瘾，一方面可选择应用防滥用技术药物，另一方面药物减量、药物替换都可以有效降低滥用风险，平衡疼痛控制与药物滥用风险。临床医生需掌握正确的药物使用方法，及时识别不良反应，积极处理，从而更好帮助应用阿片类镇痛药物。

癌痛管理学科发展展望

尽管现在癌痛管理已经进行了很多改进，但仍有优化空间。首先，癌痛管理的多学科协作模式应该更加深化。MDT 已经是肿瘤诊疗的标准模式，但肿瘤科、疼痛科、心理科、药学等在癌痛诊疗方面的跨学科协作仍不足。未来在癌痛管理方面应建立标准化多学科协作机制，在疼痛评估、不良反应管理、药物调整、心理干预及微创治疗（如鞘内泵植入术）等方面密切合作，实现癌痛的个体化全程管理。

规范化诊疗流程的普及仍不够。肿瘤是一种「慢性病」，多数晚期患者会在基层医院进行后线的治疗，但基层医疗机构对癌痛评估工具的应用、阿片类药物剂量调整的仍存在认知误区，需由中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会牵头，推广癌痛规范化诊疗指南及标准化癌痛控制方案。

由于阿片类镇痛药的不良事件，患者及家属可能对药物应用存在认知误区，可能不按时按量吃药、自行停药等，影响癌痛控制效果。学协会应当加大患者教育和癌痛科普的力度，将正确的阿片类镇痛药使用的知识带给广大患者及家属。此外，学协会还应牵头对从业人员进行规范癌痛诊疗的培训，使更多癌痛患者能够「无痛生活」。