脊柱转移瘤的临床评估、诊断和决策
脊柱转移瘤的临床评估、诊断和决策
脊柱转移是晚期肿瘤患者的一个常见且重要问题，它会导致疼痛、神经功能障碍和生活质量下降。高达70%的肿瘤患者出现这种情况，大约10%的椎体转移患者最终发展为脊髓压迫，这可能导致严重且永久性的残障。世界神经外科学会联合会(WFNS)脊柱委员会旨在总结关于脊柱转移瘤的临床评估、诊断和决策的共识声明。这些声明是在2023年举行的两次国际共识会议上制定的，利用德尔菲法在该领域的专家之间达成协议，2024年，研究结果发表于《Neurosurgical Review 》杂志。
早期检测与诊断
脊柱转移瘤患者的初始症状和临床体征是什么？
早期发现脊柱转移对于改善患者预后至关重要。研究表明，及时诊断显著影响治疗选择和生存率。在肿瘤患者中，新发背痛，特别是60岁以上的患者，是脊柱转移的高风险，应进一步检查。
脊柱转移瘤可能表现为各种各样的症状，包括疼痛、运动感觉或神经功能障碍。此外，突然发作的背痛可能提示溶骨性病变引起的病理性骨折。全身性体征，包括体重减轻、厌食或器官功能障碍，可在脊柱转移或原发疾病引起的症状出现之前占主导地位。在骶骨转移病例中，体格检查可发现局部压痛和直肠肿块。影像诊断，特别是MRI，对于检测脊柱转移和评估肿瘤范围是必不可少的。PET-CT等先进成像技术在评估疾病传播和指导治疗方面也发挥着关键作用。
症状学
脊柱转移瘤患者的最常见的症状是什么？
疼痛是脊柱转移瘤患者最常见的症状，发生率为80-95%。然而，只有10%的患者仅表现为疼痛，在这些患者中，它可能先于其他神经功能障碍的出现数周或数月。疼痛可由以下三种原因之一或多种原因共同引起：局部疼痛、失稳性疼痛和根性疼痛。局部疼痛归因于肿瘤生长和侵袭引起的。局部疼痛在夜间更为明显，随着静脉压降低，患者感觉活动好转。疼痛被描述为“啃咬”，可能随着活动而改善，并可能对抗炎药或类固醇药物有反应。失稳性疼痛可因累及脊柱的负重和活动单元而发生。在这些情况下，肌肉和肌腱受到拉伤，因此失稳性疼痛通常在负重和轴向负荷时加重，仰卧时减轻。根性疼痛可因神经根受累或受压而发生，也可因病理性骨折而发生。疼痛可伴有感觉异常。硬膜内髓外转移可引起硬膜内神经根的刺激或撞击，并可导致感觉障碍或神经性疼痛。
二便功能障碍
脊柱转移瘤患者出现二便功能障碍的概率是多少？
脊髓转移瘤患者的二便功能受累通常是由于脊髓或马尾受到严重压迫，因此这种临床表现应被视为非常重要。近50%的硬脊膜外压迫患者出现二便功能障碍。37%的MESCC患者需要导尿管。二便功能受累也见于鞘内病变和伴有轻的脑膜转移。这些反映了脊髓或神经根严重的受压。患者可能会出现尿失禁、排尿困难或大便失禁等症状。二便功能受累往往需要紧急干预，以防止永久性损伤。治疗这些症状涉及多学科方法，包括外科干预、放疗和支持性护理。早期干预对于防止病情进一步恶化和提高生活质量至关重要。
治疗目标
脊柱转移瘤患者的治疗目标是什么？
脊柱转移瘤的治疗通常是姑息性的，主要目的是保留或改善生活质量。这一目标改善疼痛，缓解神经功能障碍和恢复活动状态。由于不同的表现和治疗反应，包括化疗、放疗、外科治疗和姑息治疗在内的多学科方法变得必要。需要解决疼痛缓解，肿瘤控制，神经保护和脊柱稳定等。多学科团队的建立有助于医师对病例进行最佳管理。患者的预后取决于Tomita评分、Tokuhashi评分、Bauer评分和Katagiri评分系统。这些评分系统有助于估计患者的生存率。病人的预期寿命是根据给每个人的预后因素来进行预测。根据这些评分，外科医生选择有足够预期寿命的患者进行必要的手术治疗。
基于治疗原则的决策系统，如NOMS框架，根据肿瘤特点、功能和系统状态提供具体的管理策略建议。它们也反映了肿瘤治疗的进展，包括分子靶向治疗、分离手术和放疗。手术选择，如减压和稳定，对于缓解脊髓压迫和预防神经功能障碍至关重要。放疗，包括SRS，提供了有效的肿瘤控制，同时最大限度地减少周围组织损伤[。全身治疗是根据肿瘤类型和转移程度量身定制的。
手术与辅助技术
哪些手术和辅助技术常用于脊柱转移瘤患者？
分离手术是一种用于治疗脊柱转移瘤的手术技术，特别是脊柱或神经根明显不稳定或受压时。随着消融放疗(SRS和SBRT)的出现，脊柱转移瘤的外科治疗已经从旨在最大限度切除肿瘤块以更好地局部控制发展到现代分离手术的理念。分离手术是一项创新技术，其目的是对脊髓和神经根进行环向减压，以保留神经功能，同时恢复失去的功能。此外，它还可以通过在神经组织和肿瘤之间提供安全距离来进行放疗。通过MIS或开放式技术实现360度减压，可以通过SRS或SBRT提供高剂量辐射，并结合全身治疗，可以更好地控制肿瘤，同时降低发病率。
该手术可通过前路、后路或联合入路完成。它可以通过开放手术或微创技术来完成。手术后2-4周进行立体定向放疗。联合手术可获得良好的局部控制，减轻疼痛，改善神经功能。放射剂量取决于脊髓与残余肿瘤之间的距离。由于在SRS和SBRT中使用了高剂量的辐射，因此不再考虑肿瘤的组织学和对辐射的敏感性。
影响分离手术+SRS疗效的因素包括患者的功能状态、术前神经功能缺损、术前栓塞、术后并发症、SRS后局部或全身性疾病的进展以及放疗间隔。在最近的研究中，这种联合方法显示出功能预后和生存率的改善。然而，治疗必须根据肿瘤类型、位置和患者健康状况进行个体化。
专家推荐
- 对于60岁以上肿瘤患者，出现新发骨折/神经功能缺损的患者，建议高度怀疑脊柱转移。（6/6同意，一致性100%）
- 疼痛是脊柱转移瘤患者最常见的症状，其次是神经根病。疼痛的起源可以是多因素的，可由局部肿瘤相关疼痛、神经根刺激或脊柱不稳定引起的疼痛引起。（6/6同意，一致性100%）
- 超过一半的脊髓压迫患者在诊断时出二便功能症状。（6/6同意，一致性100%）
- 脊柱转移瘤患者的有效治疗应该能够实现疼痛缓解、肿瘤控制、预防神经功能损害和不稳定。（6/6同意，一致性100%）
- 分离手术联合SRS是治疗脊柱转移瘤的有效方法。（5/6同意，一致性83.3%）
本文原文来自丁香园