甲亢患者TSH正常，要继续服药吗？医生：能否停药关键看这 5 个指标
甲亢患者TSH正常，要继续服药吗？医生：能否停药关键看这 5 个指标
抗甲状腺药物（ATD）主要包括咪唑类及硫脲类，前者的代表药物为甲巯咪唑（MMI）；后者的代表药物为丙硫氧嘧啶（PTU）。
ATD治疗时一般首选甲巯咪唑，以下情况可考虑优先使用丙硫氧嘧啶：妊娠早期、甲状腺危象、对甲巯咪唑反应差又不愿意接受放射性碘治疗和手术治疗者。
建议ATD治疗适当延长疗程，在维持期通过小剂量药物长疗程治疗，来提高甲亢患者缓解率，减少复发。
ATD的作用机制有哪些？
ATD主要通过多种机制和途径减少甲状腺激素的合成或改善甲状腺的免疫功能状态。
抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）的活性，阻断甲状腺球蛋白上酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的偶联，从而减少甲状腺激素的合成。
大剂量的丙硫氧嘧啶可抑制甲状腺和外周组织中脱碘酶的活性，减少甲状腺素（T4）向三碘甲腺原氨酸（T3）的转化，使血中T3水平降低。
这类药物具有有益的免疫抑制作用，可抑制免疫反应，减少甲状腺特异性抗原的释放，诱导淋巴细胞Fas配体的表达，诱导淋巴细胞凋亡，从而使失调的免疫功能恢复正常。
哪些患者适合ATD治疗？
轻度至中度甲亢。
甲状腺轻至中度肿大。
孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。
手术前和放射性碘治疗治疗前的准备。
手术后复发且不适宜放射性碘治疗治疗者。
中至重度活动的甲亢突眼患者。
甲巯咪唑 vs 丙硫氧嘧啶，怎么选？
甲巯咪唑临床实际效果强于丙硫氧嘧啶，且肝毒性较小，是儿童和大多数成人患者的首选药物。
丙硫氧嘧啶有严重肝毒性，仅在以下情况使用：妊娠早期、甲状腺危象、无法耐受甲巯咪唑药物。
妊娠早期甲巯咪唑可能有致胎儿皮肤缺失等畸形风险，故妊娠早期首选丙硫氧嘧啶。
甲状腺危象抢救时需要迅速降低血中有活性的甲状腺激素，丙硫氧嘧啶有抑制T4向T3转化的作用，故甲亢抢救时推荐使用丙硫氧嘧啶。
如何调整ATD治疗的剂量？
ATD治疗遵循的基本原则为初始大剂量，之后减量和维持，疗程通常分为3个阶段：初始阶段、减量阶段、维持阶段。
初始阶段
✅甲巯咪唑是非妊娠早期人群的一线药物，起始剂量可根据严重程度确定：
游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）浓度为正常值上限的1.0～1.5倍时，剂量为5～10 mg/d；
FT4浓度为正常值上限的1.5～2.0倍时，剂量为10～20 mg/d；
FT4浓度为正常值上限的2～3倍时，剂量为30～40 mg/d。
✅丙硫氧嘧啶的起始剂量为300 mg/d，视病情轻重采用150400 mg/d，最大量为600 mg/d。丙硫氧嘧啶半衰期短，需要6～8 h服药1次。用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素消耗，一般在服药23周后临床症状减轻，4~6周后代谢状态可以恢复正常，故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果。
减量阶段
当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药物用量。在减量过程中，每2~4周随访1次。
根据甲状腺功能监测结果的变化，每次甲巯咪唑减量5～10 mg或丙硫氧嘧啶减量50～100 mg。此阶段约需要2~3个月。
每次随访要监测患者的代谢状况以及检测甲状腺功能，尽量维持甲状腺功能的正常和稳定。如果减量后病情有反复，则需要重新增加剂量并维持一段时间。
维持阶段
甲巯咪唑维持剂量为5～10 mg/d；丙硫氧嘧啶为50～100 mg/d，视病情调整剂量。最小维持剂量为甲巯咪唑5 mg隔日1次或丙硫氧嘧啶50 mg隔日1次，每2个月复查甲功，为期1~2年。
ATD治疗能停药吗？关键看这5点
01
治疗疗程足够
一般而言，甲状腺功能的稳定以及相关激素和抗体的调节都需要足够的时间，故患者至少需要持续服药18～24个月。当然，在临床实践中，也有许多患者的病情较为复杂，比如有的患者由于自身免疫系统的特殊性，可能时间会远远超过两年。
02
甲状腺功能恢复正常
促甲状腺激素（TSH）是反映甲状腺功能的关键指标，需要特别关注。TSH正常与否直接关系到甲亢的控制情况。
正常的TSH水平表明甲状腺分泌激素的反馈调节机制处于良好状态。
但是，TSH处于正常低限范围，往往是一个危险信号，它提示甲亢的控制可能并不理想。此时，贸然停药极有可能导致病情迅速反弹。之前，有位患者在TSH处于正常低限时自行停药，没过多久，心慌、多汗、手抖等甲亢症状再次加剧，不得不重新开始漫长的治疗过程。所以，在这种情况下，是绝对不能停药的。
03
连续3次检测显示TRAb转阴
促甲状腺素受体抗体（TRAb）可刺激甲状腺细胞过度分泌甲状腺激素，是导致甲亢发病的重要因素之一。在停药前，最好是连续3次检测TRAb都显示转阴。这样可以更大程度上确保甲亢病情稳定，降低停药后复发的风险。
04
药物剂量可作为判断停药时机的参考
当患者服用的药物剂量比较小的时候，在一定程度上说明甲状腺功能已经在较小剂量药物的维持下可以保持相对稳定。但这只是其中一个参考条件，不能仅凭药物剂量小就决定停药，还需要结合其他因素综合判断。
05
甲状腺的形态变化也不容忽视
甲状腺肿大是甲亢的常见表现之一，经过治疗后，应该会有明显改善。肿大的甲状腺逐渐缩小，通常意味着病情在向好的方向发展；如果甲状腺肿大仍然比较明显的话，表明甲状腺内部的病变可能尚未得到充分控制，此时贸然停药不利于病情的稳定。