新英格兰医学杂志最新发表：退行性肩袖损伤的诊疗指南
新英格兰医学杂志最新发表：退行性肩袖损伤的诊疗指南
肩袖撕裂是常见的肩部疾病，尤其在中老年人群中更为普遍。新英格兰医学杂志最新发表的诊疗指南，为我们提供了全面的诊断和治疗建议。本文将从病因、评估方法、治疗方法等多个方面，为您详细解读肩袖撕裂的诊疗要点。
上图概括了肩袖撕裂的要点，主要包括以下四个方面：
- 肩袖撕裂多为退行性、非外伤性，老年人常见。
- 撕裂大小不一定与症状严重程度匹配。
- 首选非手术治疗，手术是备选项。
- 无论手术与否，多数患者预后良好。
肩袖的组成与影像学表现
肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成。图2展示了两种不同的医学影像技术如何显示肩袖撕裂的情况：磁共振成像（MRI）和超声波检查。
- Panel A：T2 加权磁共振成像显示全层肩袖撕裂，以高信号（亮）区域（箭头所示）为特征。
- Panel B：相应的超声检查显示肩袖撕裂，以低回声（暗）区域（箭头所示）为特征。
临床问题
肩部症状每年导致数百万次医生就诊。肩袖疾病包括肌腱病变、部分/全层撕裂及肩袖撕裂性关节病。撕裂可由创伤或退行性变引起（最常见）。退行性撕裂通常发生于 40 岁以上成人，患病率随年龄增长而增加。风险因素包括男性性别、吸烟、体力劳动、血管问题、家族史。撕裂伤更常见于优势臂。撕裂伤随时间扩大，但大小并不总是与疼痛或功能相关。肌肉脂肪浸润与预后较差相关。
评估
肩外侧疼痛的隐匿性发作是典型表现。可能无症状。疼痛可能在夜间加重，并在举手过头或背后取物时加剧。体格检查包括肌肉萎缩、姿势、不对称、活动范围、力量等。标准化测量是评估虚弱的关键。评估肩袖的检查方法包括Jobe 试验、抬离试验等。普通X线片显示相关问题如骨关节炎、脱位。MRI/超声用于确认撕裂、评估大小/位置、肌腱回缩、萎缩。超声检查依赖于操作人员，磁共振成像质量更高。在初级保健中不常规使用。当诊断不确定、需要手术或已知肌肉损伤时，影像学检查有用。
治疗
创伤性撕裂通常需要手术治疗。退行性撕裂通常初期不需手术。物理治疗是首选，多数患者有所改善，已婚、轻体力劳动及较高教育程度等因素预示更好疗效，脂肪浸润较少亦然。高期望值同样有助于改善结果。心理社会疗法：当存在痛苦/抑郁时，可能改善治疗效果。手法治疗、针灸等缺乏证据支持。局部非甾体抗炎药有效缓解疼痛，且系统性风险较少，局部硝酸甘油可能有所帮助。口服非甾体抗炎药可能有效，但存在风险。建议在高风险患者中使用与质子泵抑制剂或 COX2 选择性抑制剂联用的非选择性非甾体抗炎药。阿片类药物和对乙酰氨基酚通常无效。糖皮质激素注射：短期缓解疼痛，可用于辅助治疗。通常在肩峰下注射。
手术治疗：保守治疗失败后，非退行性撕裂的首选治疗。适应症存在争议，但年轻患者且撕裂较小者可能受益。肩袖腱骨关节镜修复术常见。并发症罕见，但术后僵硬可见。不常规推荐肩峰成形术。使用肱二头肌腱固定术时无差异。不优于假手术治疗。
不确定性领域
退行性撕裂的病因/自然病史尚不明确。撕裂大小/厚度与症状的相关性尚不明确。需要更多随机对照试验来比较治疗结果。从长远来看，需要进行生物学研究。
指南
美国骨科医师学会指南：首选非手术治疗，其次手术治疗。多数发现与其指南一致。
结论与建议
病例患者高度提示存在肩袖撕裂，应筛查抑郁/焦虑症状。体格检查应评估冈上肌受累情况。应进行超声检查。转介进行物理治疗，如有需要可转介至康复科医生。使用局部非甾体抗炎药，必要时可注射皮质类固醇以减轻疼痛，便于物理治疗。如有需要，随访并转诊手术。
关键问题问答
肩袖撕裂的最常见原因是什么？
退行性肩袖撕裂最为常见，尤其在 40 岁以上成年人中，其患病率随年龄增长而增加。它们也可能由重大创伤性损伤引起。撕裂大小与症状之间是否存在关联？
没有。肩袖撕裂的大小和厚度与患者症状（疼痛和功能受限）的严重程度之间没有很好的相关性。退行性肩袖撕裂的一线治疗方法是什么？
非手术治疗，尤其是旨在增强肩胛周围肌肉、改善姿势和恢复活动范围的结构化物理治疗。其他非手术选项包括局部非甾体抗炎药和谨慎使用皮质类固醇注射以辅助物理治疗。何时建议对肩袖撕裂进行手术？
当保守治疗失败时，尤其是对于年轻患者、撕裂较小且恐惧回避行为较低的情况，考虑手术。在创伤性撕裂中，手术也有帮助。目前关于肩袖疾病知识的局限性是什么？
退变性撕裂的确切病因和自然病程仍不明确，当前评估对有效治疗和患者相关结果的预测能力亦是如此。需要更多高质量的随机对照试验来探索现有最佳疗法。影像技术在此中扮演什么角色？
尽管磁共振成像（MRI）提供了优越的组织质量和清晰度，超声（US）通常也可使用，特别是在诊断不太确定的病人中。常规初级保健中不推荐影像学检查。像富血小板血浆（PRP）或干细胞这样的生物制剂是否推荐用于治疗？
由于缺乏强有力的临床试验数据，目前不推荐使用富血小板血浆或干细胞治疗等生物制剂来治疗肩袖撕裂。肩峰成形术在肩袖修复中的作用是什么？
通常不建议常规进行，且在肩袖修复中，是否进行肩峰成形术的患者结果并无差异。在肩袖修复之外，进行肱二头肌长头腱切断术或腱固定术是否更好？
不，与未进行肱二头肌长头腱切断术或腱固定术的患者相比，结果并无差异。肩峰下减压有益处吗？
不，肩峰下减压术在治疗肩袖撕裂方面并不优于假手术。