带状疱疹后神经痛（PHN）的诊断与治疗

带状疱疹后神经痛（PHN）的诊断与治疗

带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，发病率占带状疱疹患者的5%-30%，我国约有400万PHN患者。PHN可采用药物治疗为基础的综合治疗方法，主要以镇痛、促进神经损伤修复和功能调节为主，尚无有效的对因治疗方法。

带状疱疹后神经痛（PHN）的定义与流行病学

带状疱疹后神经痛（PHN）是指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛。根据《带状疱疹后神经痛中国专家诊疗共识》，PHN的发病率占带状疱疹患者的5%-30%，我国约有400万PHN患者。PHN多见于高龄、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大。疼痛性质多样，可为烧灼样、点击样、刀割样、针刺样或者撕裂样。一种疼痛为主，或多样疼痛并存。明显扰乱患者的睡眠、情绪，影响日常生活和工作，严重可导致精神障碍和抑郁。30%-50%的患者疼痛超过1年，部分病程可达10年或更长。

带状疱疹后神经痛（PHN）的并发症

带状疱疹后神经痛（PHN）可引起多种并发症，包括：

• 眼部并发症：溃疡性角膜炎或角膜穿孔，视力下降甚至失明，继发性青光眼
• 耳部并发症：听力障碍、面瘫、耳痛和外耳道疱疹
• 排便、排尿困难
• 重度免疫功能缺陷：皮疹可泛发全身，出现坏死，表现为深脓疱疮样，出现内脏损害，常伴高热，引起肺炎和脑炎。约10%皮肤播散性带状疱疹合并内脏受累，病死率高达55%。

带状疱疹后神经痛（PHN）的发病机制

PHN病人受到长期的神经损害，神经炎症刺激造成外周敏化；而脊髓背角损伤、疼痛下行抑制通路功能受损导致了中枢敏化。

带状疱疹后神经痛（PHN）的临床治疗

患者发生PHN时即进行止痛治疗的最佳时机，早期治疗可缩短疼痛持续时间，降低治疗难度。一线治疗药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5%利多卡因贴剂。疗程视病情和药物性质而定。

PHN的治疗常采用药物治疗为基础的综合治疗方法，主要以镇痛、促进神经损伤修复和功能调节为主，尚无有效的对因治疗方法。当药物治疗不能有效缓解疼痛时，可采用神经介入技术(神经阻滞、神经毁损、鞘内药物输注)和神经调控技术，例如脉冲射频（PRF)、电刺激(SCS）等以获得更好的镇痛效果，但疗效差别较大。对于顽固性带状疱疹神经痛，目前临床上仍存在治疗难点。淄博市中心医院疼痛科在临床药物治疗效果不佳的情况下为PHN患者开展了背根神经节脉冲射频调节术（PRF）、电刺激植入术（SCS）（周围神经脊髓电刺激植入式、脊髓电刺激植入术）等疗法为患者减轻病痛。

操作方法

• 背根神经节脉冲射频术：根据躯体神经节段性分布选择受累的背根神经节，选择疼痛最剧烈的背根神经节。C臂引导下使穿刺针尖位于椎间孔上1/3后方即椎间孔外口。行感觉及运动测试后，开启北琪射频疼痛治疗仪，给予脉冲射频治疗。
• 胸椎脊神经射频调节术
• 颈椎脊神经射频调节术
• 脊髓电刺激临时电极：根据躯体神经节段性分布选择受累的神经节段，C臂引导下将临时电极通过硬膜外穿刺针放置于后硬膜外间隙，使其尖端达所需水平。电极连接外部刺激器，调节其位置使患者的全部疼痛区域出现感觉异常，根据患者感觉判断电极位置是否正确，并可进行调整。固定电极导线贴于皮肤上，进行10~14日试验性治疗。

• 半月神经节脊髓电刺激植入术
• 脊髓电刺激植入术（引自网络）

镇痛机理

• PRF：在靶组织处产生射频电场效应，调制慢性疼痛的神经突触传导，同时促使神经纤维结构改变，并且影响外周神经细胞离子通道改善PHN外周敏化。PRF可以增加背根神经节痛觉传到C纤维和Aδ纤维中转录激活因子-3表达，激活脑干下行抑制系统，产生镇痛效用。
• SCS：许多学者认为“闸门理论”是SCS镇痛作用的主要理论依据。SCS可以通过刺激机体释放一些化学因子来缓解疼痛，也可以通过调节细胞内外离子分布，稳定细胞内环境来起到神经调节作用，其他可能的机制还包括调控基因表达，降低交感兴奋性，改善血液循环和氧供等。

优缺点比较

• SCS组总费用更高
• 脉冲射频组并发症(气胸、血胸)更多
• 临床上，有些顽固的带状疱疹神经痛病人在射频治疗效果不佳时，SCS治疗仍可取得较好的疗效

带状疱疹后神经痛（PHN）的预防

早期积极抗病毒治疗对减少从带状疱疹发展为PHN的严重程度和持续时间有重要作用，尤其50岁以上有中重度疼痛，严重皮疹，或累及非躯体部位皮疹患者。针对老年患者适当延长抗病毒疗程可减少PHN的发生率。而且早期积极的镇痛治疗也可有效预防PHN发生。另外，研究显示带状疱疹疫苗预防60岁以上人群发生PHN的有效率为66.5%。接种带状疱疹疫苗适用于50岁以上免疫功能正常人群，可显著降低带状疱疹疾病负担，但有效率随年龄增长而降低，严重免疫抑制、孕妇是接种禁忌证。